Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

Los gráficos del texto que viene a continuación son el resultado de un cuestionario hecho entre los miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, que representa a los expertos en diferentes campos de las patologías de la columna vertebral.

La opinión del especialista:

La columna lumbar es la zona de la columna vertebral situada entre la pelvis y la caja torácica y tiene 5 vértebras lumbares. Cada vértebra está formada por un cuerpo vertebral y un arco vertebral que está unido al cuerpo vertebral correspondiente por dos pedículos. Las uniones óseas son posteriores: las apófisis espinosas (los huesos que se pueden palpar a lo largo de toda la espalda), las apófisis transversas y las apófisis articulares. Las apófisis transversas sirven como soporte para la fijación de los músculos, mientras que las apófisis articulares, bilaterales, actúan como articulaciones posteriores que conectan cada vértebra a la vértebra adyacente. Ello permite el movimiento del disco intervertebral correspondiente sobre la parte anterior de la columna vertebral.

Los discos intervertebrales, las cápsulas articulares y los ligamentos mantienen las vértebras unidas y controlan la amplitud del movimiento segmentario. La pared posterior de la vértebra, el arco óseo y el ligamento amarillo que va de un arco a otro forman un tubo (canal vertebral) que contiene la parte distal de la médula espinal y los nervios raquídeos. Cada segmento tiene dos agujeros laterales a través de los cuales salen las raíces nerviosas correspondientes hacia la periferia.

Cambios degenerativos de la columna lumbar

Aspectos generales

Las funciones principales de la columna lumbar son proteger los nervios raquídeos y facilitar gran parte del movimiento del tronco. Los cinco cuerpos vertebrales mantienen la distancia y transmiten las cargas desde el tórax hasta la pelvis. Además, sirven como puntos de anclaje para los músculos.

El movimiento y la carga provocan cambios adaptativos del tejido a lo largo de la vida. Estos cambios incluyen la pérdida de elasticidad del tejido, la formación de osteofitos y la calcificación de los ligamentos. Como resultado, las estructuras que rodean el canal vertebral aumentan su volumen y al mismo tiempo reducen el espacio disponible para las raíces nerviosas del canal o los agujeros de salida para las raíces. A veces este efecto es mayor a causa de un deslizamiento de la vértebra anterior (espondilolistesis degenerativa) provocado por el desgaste de las articulaciones facetarias vertebrales.

La reducción del espacio del canal vertebral se denomina estenosis espinal.

Los cambios degenerativos son una respuesta fisiológica del cuerpo durante la vida de un adulto. Las técnicas de diagnóstico por imagen (radiografías, tomografía computadorizada y resonancia magnética nuclear) muestran estos cambios de diferentes maneras, según la edad y las actividades de la persona. Muchos de estos cambios pueden ser asintomáticos y desconocidos por la persona. La presencia de síntomas correspondientes (principalmente dolor de espalda) depende de la extensión y la localización de la degeneración y la propia anatomía de la persona.

A veces este hecho dificulta la detección del origen del dolor, puesto que los cambios degenerativos pueden extenderse (y observarse) a lo largo de toda la columna lumbar, pero sólo alguno de ellos puede causar dolor.

Síntomas asociados a la reducción del canal vertebral

El principal síntoma cuando se reduce el espacio del canal vertebral es la llamada claudicación neurógena. Se trata de una sensación dolorosa que aparece después de haber caminado una cierta distancia o haber estado durante un tiempo de pie. De forma característica el dolor desaparece cuando el cuerpo se inclina hacia adelante, p. ej. en posición sentada. Aunque el síntoma más habitual es el dolor en las piernas (normalmente en una zona específica) otros síntomas comunes son la debilidad o la inestabilidad en las piernas después de caminar una cierta distancia. En casos graves el paciente puede tener serias dificultades para caminar unos metros y quedar literalmente inmovilizado por culpa de esta afectación.

Diagnóstico de la ECL

La clave más importante para diagnosticar la ECL es la historia del paciente, puesto que es posible que la exploración física no aporte signos concluyentes. El diagnóstico por imagen confirma la sospecha con la reducción del espacio y define el grado de estenosis. La resonancia magnética y a veces la tomografía computadorizada (combinada también con la mielografía) son las técnicas más utilizadas habitualmente.

Tratamiento

El tratamiento de la ECL sintomática puede ser conservador o quirúrgico.
Conservador: a pesar de los factores mecánicos que originan la reducción del espacio del canal vertebral, la inflamación y edema del tejido también están implicados frecuentemente (en parte) en el origen de los síntomas. El tratamiento médico puede influir positivamente en estos factores no mecánicos y reducir el dolor.

La opinión del especialista:

La ECL es principalmente un problema mecánico. Si no se resuelve de otra manera, se debe intervenir quirúrgicamente. El objetivo de la intervención es descomprimir el canal vertebral y aliviar la presión en las estructuras neurales, disminuyendo por tanto (o eliminando) la gravedad de los síntomas.

La opinión del especialista:

La descompresión de las raíces nerviosas en el canal vertebral puede realizarse mediante diferentes técnicas. Se realiza la descompresión indirecta si parte de la estenosis está causada por un repliegue de los ligamentos. Mediante una distracción posterior, los ligamentos pueden estirarse y de esta forma se puede aumentar el volumen del canal vertebral y de los agujeros de conjunción. Esta técnica evita la manipulación directa de las estructuras nerviosas y es una intervención menor.

La laminectomía es el procedimiento más invasivo. Se extirpan todos los elementos posteriores que envuelven las raíces nerviosas y de esta forma las estructuras neurales se descomprimen con facilidad. Este método puede causar algunos problemas de estabilidad en la columna y requiere una fusión adicional en algunos casos.

La laminotomía selectiva (con resección parcial) descomprime las estructuras neurales eliminando el engrosamiento ligamentario, adelgazando las láminas y reduciendo el volumen de las carillas articulares. Normalmente esta técnica no altera la estabilidad de la columna. Es menos invasiva, pero la zona a intervenir quirúrgicamente puede ser de un acceso más difícil.

Los métodos más nuevos y menos invasivos descomprimen el canal vertebral con métodos percutáneos. Con la inserción de instrumentos en el canal vertebral la descompresión se realiza con diferentes técnicas, utilizando por ejemplo la cuchilla o el láser.

La opinión del especialista:

A veces se valora como posible tratamiento la fusión simultánea combinada con la descompresión . La fusión (inmovilización) de la columna (o parte de ella) puede ser útil para reducir el dolor de espalda y eliminar la inestabilidad o las deformidades, pero requiere intervenciones quirúrgicas más largas. (Véase también el apartado Fusión de la columna lumbar)

La opinión del especialista:

La lumbalgia es una descripción inespecífica de dolor en la columna lumbar o en la zona pélvica. Normalmente el dolor no se irradia a las piernas o si lo hace no sigue el patrón habitual de distribución anatómica de los nervios. (Véase Dolor radicular lumbar)

La lista de tipos de tratamiento es infinita e incluye la cirugía, lo cual refleja el hecho de que ninguno de estas técnicas es la solución ideal para el problema de la lumbalgia.

La cirugía de la lumbalgia es un tema controvertido en la literatura médica. Algunos estudios niegan la existencia objetiva de un origen anatómico de la lumbalgia y descartan la cirugía como posible tratamiento, sea cual sea la técnica elegida. Otros estudios están a favor de la cirugía si durante el diagnóstico se encuentra un origen identificable anatómico del dolor (carilla articular/disco). Las técnicas quirúrgicas más nuevas prometen mejorar los resultados manteniendo el movimiento segmentario de la columna lumbar.

La opinión del especialista:

Uno de los problemas de la cirugía para la lumbalgia es identificar correctamente el origen (discos, carillas articulares, ligamentos, etc.) del dolor. Para ello se consideran válidos diferentes procedimientos de diagnóstico. No todas las pruebas diagnósticas están validadas adecuadamente y su prevalencia es algo discutida.

La opinión del especialista:

La opinión del especialista:

Si se identifica la estructura anatómica que causa el dolor parece lógico tratar esta estructura para eliminarlo. Se dispone de diferentes opciones quirúrgicas.

La opinión del especialista:

El método tradicional para tratar diversas patologías de la columna es la fusión de uno o más segmentos en función de la situación del paciente. Esta técnica de fijación de segmentos móviles fue adoptada a partir de otras especialidades de la cirugía ortopédica, como la cadera y la rodilla, donde las articulaciones dolorosas se fijaban si el problema no se podía resolver de otra manera. La mejora del conocimiento y el progreso tecnológico permitieron recambiar la articulación en vez de fusionarla. Este tipo de cirugía se ha convertido en una técnica estándar que se aplica en la mayoría de articulaciones del cuerpo.

La fusión sigue siendo la técnica utilizada más frecuentemente en la columna. La complejidad de la anatomía y la proximidad de las estructuras neurales dificulta el reemplazo de partes de la columna y a la vez la preservación del movimiento. Estas técnicas se practican hoy en día pero aún no se dispone de datos clínicos y resultados concluyentes. (Véase también el apartado Procedimientos de preservación del movimiento).

La fusión de la columna se puede realizar de varias formas. Sin embargo, el principio sigue siendo el mismo: conseguir una unión ósea sólida entre las vértebras fusionadas. Normalmente la estructura que se utiliza para la fusión y la estimulación de la unión ósea es el hueso autólogo del paciente, los aloinjertos especialmente preparados o los sustitutos óseos. Los implantes metálicos se colocan generalmente en el plano anterior, posterior o en ambos para conseguir una unión sólida.

La opinión del especialista: