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miércoles, 14 de abril de 2010

Protocolo para la extracción de material osteotendinoso en donante de órganos.

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Protocolo para la extracción de material osteotendinoso en donante de órganos.

Antonio Miguel Mudarra Vela. Enfermero del Hospital Costa del Sol. Unidad quirúrgica.
Francisco Javier Sola Cantano. Enfermero del Hospital Costa del Sol. Unidad quirúrgica
Catalina López Gómez. Enfermera del Hospital Costa del Sol. Unidad quirúrgica
Ana Belén Gregorio Moreno. Enfermera del Hospital Costa del Sol. Unidad quirúrgica

Resumen:

La donación de órganos es un proceso complejo en el que intervienen multitud de profesionales cuyo último fin es la obtención de material con fines terapéuticos para su utilización en receptores potenciales. Dentro de este proceso, la extracción de material osteotendinoso puede producirse como acto único o como parte de una donación multiorgánica. Así mismo, este material puede ser extraído en donante vivo o en donante cadáver.

Independientemente de todas estas circunstancias, deben existir unos criterios comunes de actuación, estandarizados y consensuados, y que deben ser conocidos por todos los miembros del equipo implicado.

Todo el proceso debe guardar la normativa vigente al respecto. El objetivo de este trabajo es establecer un protocolo de actuación para la extracción “In situ” de tejido osteotendinoso de donante vivo o cadáver. En él se especifica los materiales necesarios, actuación de cada uno de los miembros del equipo, con especial atención a la labor de los enfermeros instrumentista y circulante durante el acto quirúrgico y consideraciones generales a tener en cuenta durante todo el proceso de extracción.

Palabras clave: Extracción, donante, hueso, osteotendinoso, protocolo.

Abstract:

Organ donation is a complex process in which many professionals are involved, whose ultimate purpose is to obtain material for therapeutic use in potential receptors. Within this process, the extraction of osteotendinous material may occur as a single act or as part of a multiorgan donation. Also, this material can be extracted from a living donor or cadaver donor.

Independently of all these circumstances, there should be a common action, standardized and agreed upon, and should be known by all team members involved. The whole process should keep the current rules in this regard. The aim of this study is to establish a protocol for the extraction of Osteotendinous tissue in living donor or cadaver. It specifies the necessary materials, performance of individual team members, with special attention to the work of instrumentalist and circulating nurses during surgery and general considerations to keep in mind throughout the extraction process.

Key words: Extraction, donor, bone, tendon, protocol.

Introducción:

Según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en el 2006 se obtuvieron cerca de 10.000 fragmentos de tejido osteotendinoso y más de 6.000 pacientes se beneficiaron de este tipo de tejidos. (1). En total, hasta Enero de 2008, fueron más de 75000 el número de implantes de este tipo de tejido.

Las indicaciones de los injertos óseos son muy diversas pero se pueden resumir en tres fundamentales: cuando hay necesidad de aporte óseo por pérdida de hueso (el ejemplo más frecuente es el recambio de prótesis tanto de cadera como de rodilla); el relleno de cavidades (ejemplo: quistes óseos) o como injertos estructurales en el caso de la cirugía oncológica ósea que requiere un injerto completo que se ajuste al tamaño del paciente, generalmente jóvenes. Los denominados hueso tendón (tendón de Aquiles) o hueso-tendón-hueso (tendón rotuliano completo o medio tendón rotuliano) son cada vez más demandados. Su indicación fundamental son los casos de rotura de algunos de los ligamentos cruzados, cuya reparación se puede realizar con una porción de un autoinjerto de ligamento rotuliano o con tendón de banco.

No sería lógico que un receptor potencial se viera privado de una posible donación, que el trabajo coordinado de todo un equipo de profesionales no sirviera para nada o que la generosidad de un donante fuera en vano porque uno de los pasos de la cadena no se realizara de la forma correcta y el resultado material de la donación no llegase en sus condiciones idóneas para su posterior implantación.

Desde la Supervisión del Bloque Quirúrgico del Hospital Costa del Sol, se nos planteó a un grupo de profesionales la necesidad de elaborar una serie de protocolos de actuación en los diferentes procesos de extracción de órganos y tejidos en donante vivo y cadáver. Fruto de este trabajo es el presente protocolo que, desde su implantación, ha demostrado su utilidad, fiabilidad y validez, tanto para la formación del personal de nueva incorporación, como para la consulta del personal habitual del servicio.

Objetivo:

El objetivo de este trabajo es establecer un protocolo de actuación para la extracción “In situ” de tejido osteotendinoso de donante vivo o cadáver. En él se especifica los materiales necesarios, actuación de cada uno de los miembros del equipo, con especial atención a la labor de los enfermeros instrumentista y circulante durante el acto quirúrgico y consideraciones generales a tener en cuenta durante todo el proceso de extracción.

Con ello se pretende minimizar el número de incidencias durante la extracción, manipulación y procesamiento de muestras para que lleguen al C.R.T.S (Centro De Transfusiones Sanguíneas) de Málaga en óptimas condiciones para su posterior implante en receptores potenciales.

Personal:

Este protocolo va dirigido al personal de enfermería (enfermero/a circulante y enfermero/a instrumentista), si bien deben trabajar en equipo y de forma coordinada con el resto de profesionales implicados en el proceso de donación (facultativos, coordinador de trasplantes, técnicos sanitarios, personal administrativo, etc.).

Material:

· Normas escritas del protocolo.
· Historia del paciente.
· Consentimiento de donación.
· Material estéril (equipo quirúrgico, instrumental, equipos para piezas.) (Imagen 1).

- Lencería e instrumental común a cualquier intervención quirúrgica (pinza de Foerster, pinzas de campo…)
- Bisturíes (nº 23 y nº 15. puede ser necesario cambiar varias veces las hojas durante la intervención) y pinzas de disección
- Hemostasia (bisturí eléctrico, compresas, crilles, mosquitos, etc.)
- Separadores (Farabeuf, elevadores Hoffman, Adson, etc.)
- oInstrumental para preparación de la pieza (periostotomo, gubia, Kocher con dientes…)
- Sierra (preferiblemente de batería).
- Corte y Sutura.

· Contenedores para muestras de control. (Imagen 2) (Imagen 3).
· Tubos para controles de tiraje y serología.
Técnica:
A. En donante vivo:
· Consentimiento por escrito del donante para la utilización de la pieza ósea como aloinjerto.· Realización de las pruebas serológicas necesarias para la exclusión de enfermedades transmisibles.
En nuestro hospital la donación más habitual en donante vivo suele ser una única pieza, por lo general la cabeza de fémur en pacientes intervenidos de artroplastia de cadera, para lo cual existen equipos específicos con el material necesario para el procesamiento de la pieza (frascos y contenedores, tubos de analítica, pegatinas identificativas y documento de autorización). Los pasos a seguir en este caso serán los siguientes:
A. Se le abrirá a la instrumentista el paquete con los botes donde se va a guardar la pieza. La circulante se queda con los tubos para la muestra sanguínea (tres) que se extrae al paciente (aprox. 25cc de sangre). También se quedará con las pegatinas con el código numérico para identificar las muestras.
B. La enfermera instrumentista extrae de la pieza las muestras para los botes de orina estériles. Cuatro en total:
1.- Tejido óseo en formol.2.- Tejido óseo en fresco. 3.- Tejido blando en formol. 4.- Tejido blando en fresco.
Muy importante continuar manteniendo las máximas condiciones de esterilidad durante todo el proceso.
C. La instrumentista introducirá la pieza en el frasco tipo Duquesa cerrándolo con doble tapadera (tapadera blanca a presión y tapadera negra a rosca) y se repite el proceso introduciéndolo en el otro frasco Duquesa más grande que se vuelve a cerrar de la misma forma.
D. A continuación se entregan los 5 frascos (pieza y muestras) a la circulante para que los rotule correctamente. En cada frasco deberán aparecer los datos identificativos del donante y la descripción de la pieza. Así mismo extraerá las muestras sanguíneas para los tubos de analítica.
E. El médico responsable se encargará de rellenar los impresos y verificar que no exista ninguna contraindicación para donar la pieza.
F. El consentimiento para la donación sólo lo podrá realizar el donante, sin que se pueda delegar dicho consentimiento en ningún familiar. Si el paciente no puede firmar dicho consentimiento no será posible enviar la cabeza femoral al C.R.T.S.
G. Se avisará al responsable, que en este caso es el técnico de banco de sangre de que vamos a enviar la pieza.
H. Cuando esté todo preparado (impresos, muestras de sangre y piezas) se enviará con el celador al Banco de sangre, donde posteriormente tramitarán el traslado del material al C.R.T.S. de Málaga.
B. En donante cadáver:
B1.- Muerte cerebral:
· Autorización familiar.· Certificado de muerte especial.· Autorización judicial si procede.
B2.- Parada cardiaca:
· Certificado de defunción.· Autorización familiar.· Se extraerán tres muestras de sangre: anticoagulado, 2 de edta 10 ml y otro de 7ml.· Historia debidamente cumplimentada.· La extracción de la pieza se realizará en condiciones de asepsia total.· Se realizará una limpieza quirúrgica de todas las partes blandas.· Toma de dos fragmentos de cada pieza extraída (tejido óseo y parte blanda) en recipiente estéril, en seco para bacteriología.· Otros dos fragmentos de cada pieza extraída (tejido óseo y parte blanda) en recipiente estéril, en formol para anatomía patológica.· Introducir la pieza en frasco estéril de 250 cc tipo Duquesa y este, cerrado, se introduce en otro de 500 cc. (Primero con la tapadera a presión y a continuación con tapa a rosca).· Si el tamaño de la pieza es superior al envase deberá ser fragmentada, acompañando cada pieza resultante de sus cuatro muestras correspondientes.· Rotular cada pieza y sus muestras correspondientes con nombre, dos apellidos, código de barras (nº de historia) y contenido del envase.· Traslado de todo el material en nevera con hielo al banco de tejidos.· Desde la extracción hasta la congelación en el Banco de tejidos se dispone de 24 horas a 4 grados.· Si hay extracción de piezas estructurales se enviarán en las bolsas facilitadas por el banco de tejidos (bolsas Gambro cerradas con esparadrapo estéril) o en doble bolsa de extracción de órganos.· En caso de cartílagos ponerse en contacto previamente con el banco de tejidos.· Cuando se ha completado el procedimiento de extracción en donantes cadáveres, se reconstituirá la configuración anatómica inicial del cuerpo, restaurando la longitud de las extremidades (con listones de madera, plástico o yeso).· Se restituirá la identificación inicial del cadáver. En el donante cadáver el número de piezas extraídas puede ser variable. En algunos casos habrá que fragmentar la pieza para que quepa en los contenedores tipo Duquesa. A título orientativo se pueden prever las siguientes:
· Cresta ilíaca derecha.
· Cresta ilíaca izquierda.· Cabeza femoral derecha.· Cabeza femoral izquierda.· Cóndilo femoral externo izquierdo.· Cóndilo femoral interno izquierdo.· Cóndilo femoral externo derecho.· Cóndilo femoral interno derecho.· Meseta tibial externa izquierda.· Meseta tibial interna izquierda.· Meseta tibial externa derecha.· Meseta tibial interna derecha.· Aparato extensor rotuliano derecho.· Aparato extensor rotuliano izquierdo.· Tendón de Aquiles derecho.· Tendón de Aquiles izquierdo.
Así pues el número total entre frascos y muestras puede estar alrededor de los 80. Es por ello que en estos casos debemos intentar no usar los equipos primarios, usando en su lugar botes sueltos. Estos no traen ni tubos para muestra sanguínea ni pegatinas, que serán proporcionados junto a la documentación específica por el técnico responsable, en este caso el Coordinador de Trasplantes.
El proceso de extracción, manipulación e identificación será el mismo descrito para el donante vivo y se repetirá en las mismas condiciones de asepsia y esterilidad en todas y cada una de las piezas extraídas prestando especial atención a la identificación de piezas y muestras para microbiología y anatomía patológica.
Una vez terminado todo el proceso, el Coordinador de Trasplantes será el encargado de enviar todo el material en las condiciones apropiadas al C.R.T.S.
OBSERVACIONES:
En todo el proceso deberán de tenerse en cuenta una serie de consideraciones generales:
1.- campo de actuación
Incluye los siguientes tejidos: óseo, osteo-cartilaginoso y conectivo (cartílago, fascia lata, tendón, menisco). La duramadre es excluida.
2.- codificación y trazabilidad
Las unidades de tejido osteo-muscular deberán ser codificadas desde el proceso de extracción hasta su implante de manera que se garantice la trazabilidad en todas las fases del proceso.
El sistema de codificación se ajustará a los requisitos mínimos establecidos en la normativa vigente.
3.- biovigilancia
Los Centros extractores, los Centros de procesamiento, almacenamientos y distribución, así como los especialistas que implanten los tejidos a los que nos referimos en el presente capítulo, están obligados a comunicar la existencia de cualquier evento o reacción adversa a la red de biovigilancia.
La red de biovigilancia la constituye, la red de coordinación de trasplante de las Comunidades Autónomas.
4.- organización y responsabilidades.
En general, será misión del Responsable Técnico del Establecimiento de Tejidos la coordinación y formación del personal de extracción y recogida de los tejidos, del procesamiento de los mismos, así como del almacenamiento y distribución de los mismos, así como de la coordinación con el/los equipo/s implantador/es y del mantenimiento de la trazabilidad en las distintas fases de todo el proceso.
Donantes:
1.- criterios de selección.
Para seleccionar la idoneidad de los potenciales donantes se seguirán los criterios definidos por la Organización Nacional de Trasplantes así como el marco legal vigente. (2)
El donante, para ser aceptado como tal, cumplirá todos y cada uno de los requisitos establecidos en el RD 1301/2006.
No se podrá proceder a la extracción de tejido músculo-esquelético de áreas corporales especialmente denegadas por la familia.
En el donante cadáver, el tejido será obtenido lo antes posible tras el éxitus. La extracción de las piezas deberá llevarse a cabo dentro de las 12 horas siguientes al cross clamp time, para los donantes multiorgánicos, si el cuerpo no ha sido refrigerado, y se extenderá hasta las 24 horas, si ha sido refrigerado en las primeras 4-6 horas tras el fallecimiento.
2.- edad.
Como donantes de cartílago, tejido osteocondral o menisco y tendones: edad inferior a 45 años. Donantes de fascia lata: como máximo 65 años. No hay un límite de edad para el donante de hueso de cadáver que va a ser fragmentado, o que no va a ser utilizado como estructura de carga, ni para los donantes vivos de cabezas femorales. En el caso de huesos o segmentos óseos obtenidos para ser utilizados como soporte estructural, se deberá descartar la presencia de osteoporosis en el donante y las epífisis estarán cerradas (en general, mayor de 18 años de edad).
3.- criterios específicos de exclusión:
A) Historia clínica de enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), o administración crónica de esteroides.
B) Exposición a sustancias tóxicas que pueden resultar perjudiciales para el receptor (por ejemplo, cianuro, plomo, mercurio, oro).
C) Presencia o evidencia de infección, especialmente procesos de osteítis o artritis sépticas, o irradiación previa en el área donante.
D) Para la donación de cartílago articular, éste no mostrará anormalidades superficiales ni evidencia de degeneración.
4.- excepciones a los criterios.
Cualquier excepción a los criterios predefinidos deberá ser registrada y validada por el facultativo responsable y por el equipo de coordinación de trasplantes del hospital.
Anexos:
Imagen 1.- Mesa de instrumental general.
protocolo_extraccion_hueso/mesa_instrumental_quirurgico
Imagen 2.- Mesa para el procesamiento estéril de las piezas.
protocolo_extraccion_hueso/donacion_osea_trasplante
Imagen 3.- Contenedores tipo Duquesa.
protocolo_extraccion_hueso/contenedores_tipo_Duquesa
Referencias bibliográficas
1.- Matesanz R. y otros. El modelo español de coordinación y trasplantes. 2ª edición. Grupo Aula Medica, S.L., 2008. p 312.
2.- Normativa legal: Real
Decreto 1301/2006. Normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. Regula las actividades relativas a la utilización clínica de tejidos humanos. Deroga el R.D. 411/1996.
DIRECTIVA 2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo de 2004 relativa al establecimiento de normas de calidad y de seguridad para la donación, obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de células y tejidos humanos. DOCE 7/04/2004.
DIRECTIVA 2006/17/CE de la Comisión, de 8 de febrero de 2006, por la que se aplica la Directiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a determinados requisitos técnicos para la donación, la obtención y la evaluación de células y tejidos humanos. DOCE 9/02/2006.).

Fuente:http://www.portalesmedicos.com

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