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jueves, 22 de julio de 2010

Uso retrogrado de los clavos intramedulares acerrojados en lesiones complejas del miembro inferior. Caso Clinico

 
Presentación de dos casos.

RESUMEN:


El enclavijamiento intramedular cerrado y bloqueado es el mejor tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur, con reportes en la literatura de consolidación del 99%, reintegro al trabajo en menos de 6 meses en el 90% de los casos y un porcentaje mínimo de complicaciones (1).

Los pacientes con fractura de la diáfisis femoral presentan en nuestro medio trauma múltiple en un 40% de los casos y en un 30% se asocian con trauma en la misma extremidad. Considerando la alta incidencia de estas fracturas en nuestro medio decidimos evaluar nuestros propios resultados con el uso del clavo intramedular acerrojado retrógrado a cielo cerrado por vía infrarrotuliana, tanto para las fracturas de fémur como las fracturas de tibia.

En este trabajo se presentan dos pacientes con fracturas complejas del miembro inferior, uno de ellos presentó fractura intertrocantérica del extremo proximal del fémur, fractura de la diáfisis femoral y fractura intercondílea del fémur derecho (extremo distal); y el otro presentó fractura diafisiaria del fémur y la tibia del miembro inferior izquierdo. En ambos casos se utilizó el enclavijamiento retrógrado a cielo cerrado acerrojado por vía infrarrotuliana con un clavo de la firma Zimmer.

INTRODUCCIÓN:

El primer reporte de fijación intramedular data de 1875 por Heine con clavijas de marfil, luego Senn en 1889 utiliza clavos de hierro y Hilliental en 1910 clavo de aluminio (2, 3). Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales y hace diseños para clavo retrógrado hablando de la importancia de la fluoroscopia en esta técnica. Es K&uumlntscher quien entre 1930-40 presenta el clavo endomedular en V mejorando la técnica con la adición del fresado endomedular a cielo cerrado, y en 1968 populariza el control de rotación y acortamiento con tornillos de bloqueo divulgado por Klemm (4,5).

En los últimos años se han perfeccionado las técnicas del enclavijamiento contribuyendo a simplificar la colocación de los clavos bloqueados, disminuyendo el tiempo de irradiación, diseñando instrumentos más precisos y que facilitan la técnica del bloqueo con mejores resultados. Siempre teniendo en cuenta los postulados filosóficos de K&uumlntscher de: 1) Fijación adecuada de los fragmentos, 2) Enclavijamiento cerrado, 3) Conservar las condiciones favorables biológicas para la formación del callo; y 4) Simplicidad en la técnica (6).

Los conceptos generales de osteosíntesis para este tipo de fracturas han evolucionado de la reducción en forma abierta y la fijación estable, a tratar de alterar lo menos posible el proceso natural de consolidación mediante el manejo de la fractura a foco cerrado, respetando el hematoma fracturario y la circulación perióstica, pasando a segundo término la reducción anatómica (2-4,6-9).

En décadas pasadas el uso del clavo anterógrado bloqueado cerrado se convirtió en la principal opción de tratamiento en estas fracturas con una mejor y rápida consolidación (10). Recientemente ha habido un incremento en la popularidad del uso del clavo retrógrado femoral expandiendo el uso de los mismos por lo que nos dimos a la tarea de evaluar el uso de los clavos retrógrados en lesiones complejas del miembro inferior (11,12).

PRESENTACIÓN DE CASOS:

CASO 1

Paciente femenina de 39 años de edad con antecedentes de salud que el 22 de agosto de 2004 sufre accidente de transito recibiendo múltiples trauma, por lo que acude a nuestro centro diagnosticándole. Fractura del extremo superior del fémur derecho intertrocantérica, fractura de la diáfisis femoral derecha 1/3 medio y fractura intercondílea derecha no desplazada, por lo que es ingresada para tratamiento quirúrgico, es llevada al salón de operaciones el 25 de agosto para reducción y osteosíntesis, colocándosele un clavo placa tipo DHS en la fractura intertrocantérica, a cielo cerrado se coloca un clavo intramedular por vía retrógrada previa reducción de la fractura de la diáfisis femoral acerrojado en su extremo distal y se colocan 2 tornillos canulados percutáneo para la fractura intercondílea. La paciente presenta buena evolución posquirúrgica por lo que es dada de alta el 27 de agosto con seguimiento por consulta, comienza el apoyo con dos muletas a las 12 semanas, apoyo con una sola muleta a las 16 semanas, a las 24 semanas apoyo sin muletas y tratamiento rehabilitador, actualmente la paciente esta de alta medica.

CASO 2

Paciente masculino de 45 años de edad con antecedente de salud que el 10 de julio de 2004 sufre accidente de transito recibiendo múltiples trauma por lo que acude a nuestro centro diagnosticándole. Fractura de tercio medio de fémur derecho y fractura de tibia tercio medio ipsilateral, por lo que es ingresado para tratamiento quirúrgico, es llevado al salón de operaciones el 12 de julio para reducción y osteosíntesis, colocándosele a cielo cerrado un clavo intramedular por vía retrogrado a través del tendón rotuliano para la fractura del tercio medio del fémur acerrojándolo en su tercio distal y por la misma vía de abordaje del fémur se coloco un clavo intramedular a cielo cerrado tipo K&uumlntscher en la fractura del tercio medio de la tibia, el paciente es dado de alta el 15 de julio con seguimiento por consulta, se le indica apoyo a las 12 semanas con apoyo de muletas a las 16 semanas con una solo muleta y las 20 semanas apoyo sin muletas y continuar con el tratamiento rehabilitador, el paciente actualmente esta de alta medica.


DISCUSIÓN:
El clavo anterógrado femoral es el tratamiento quirúrgico estándar para las fracturas de la diáfisis femoral con un alto rango de consolidación (99 %) y un bajo rango de infección y de no consolidación(13), sin embargo el clavo anterógrado de fémur está asociado a múltiples complicaciones como osificación heterotópica alrededor de la cadera, tendinitis en los abductores que limita la marcha y el subir escaleras, y parálisis del nervio pudendo entre otras. Recientemente estudios han demostrado que el resultado del uso de los clavos retrógrados femorales es comparable con los clavos anterógrados en fémur (14-17).

El clavo retrógrado de fémur es una opción para ciertas fracturas femorales, como fracturas dístales de fémur con o sin compromiso articular, paciente con fracturas ipsilateral del cuello femoral y de la diáfisis femoral ya que permite fijar la fractura diafisaria por separado del implante a la fractura del cuello del fémur, pacientes obesos ya que el sitio de entrada a través del surco intercondíleo es mas fácil de acceder que la fosa piriforme, en paciente embarazadas ya que la exposición de las radiaciones del feto se reduce, y fracturas femorales en pacientes con reemplazo protésico. La vía de abordaje de la rodilla permite el acceso a otras patologías sin necesidad de otra herida quirúrgica como pacientes con fractura ipsilateral de la tibia (18).

Técnica quirúrgica:

Paciente en decúbito supino en mesa quirúrgica con un soporte debajo de la rodilla con flexión de la misma a 60 grados aproximadamente. Se realiza una incisión de 3-5 centímetros desde el polo inferior de la rótula hasta el tubérculo tibial, se abre el tendón rotuliano en la misma dirección y se localiza el surco intercondíleo. Luego realizamos el orificio de entrada justo anterior a la inserción del ligamento cruzado posterior y en línea con el eje de la diáfisis femoral, y la reducción de la fractura se realiza manualmente pudiéndose usar el distractor femoral si fuera necesario.

Proximalmente el clavo debe llegar a nivel del trocánter menor y distalmente se introduce 1 o 2 milímetros del cartílago articular para evitar el choque con la rótula. Todo este proceder se realiza bajo supervisión fluoroscópica (19).
CONCLUSIONES:

- La estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo bloqueado retrógrado es un método ideal de tratamiento de las lesiones complejas del miembro inferior.

- Seguiremos mejorando nuestra curva de entrenamiento en la utilización de los clavos bloqueados retrógrados en fémur.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Martínez A., Forero F. Manejo e incidencia de fracturas de fémur tratadas en el HUV: Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 1.999; 13,2: 112 – 121.
2. Thomas J. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Past I: Decision – making errors with interlocking fixation. J bone Joint Surg. 1988; 70ª: 1441-1452.
3. Senn N. The treatment of fractures of the neck of the femur by inmediate reduction and permanent fixation, JAMA. 1889; 13: 150-159.
4. Lillienthal H. Fracture of the femur: open operation with introduction of intramedullary splint. Ann Surg. 1911; 53: 541-542.
5. Hey Groves E.W. Some contributions to the reconstructive surgery of the hip. Br. J. Surg. 1927; 55: 486-517.
6. K&uumlntscher G. Intramedullary surgical technique and its place in orthopedic surgery: My present concept; J. Bone Joint surg 47 – A: 809, 1965.
7. Brumback RJ. The rationales of interlocking nailing of the femur, tibia and humerus. An overview. Clin Orthop 1996;(324):292-320
8. Clatworthy MG, Clark DL, Gray DH, Hardy AE. Reamed versus undreamed femoral nails. A randomized prospective trial. J Bone Joint Surg 1998; 80(3): 485-489.
9. Hammacher ER, Van Meeteren MRC, Werken C. Improved results in treatment of femoral shaft fractures wish the undreamed femoral nails. A multicenter experience. J Trauma 1998; 45(3) 517-521.
10. Templeman DC, Winquist R.A., Brumback R.J. Intramedullary nailing of the femur an tibia. Instructional Course, San Francisco, California. March 14-18, 1997.
11. Tornetta P 3rd, Tiburzi D. Anterograde vs. retrograde reamed femoral nailing: a prospective randomized trial. Read at the Annual meeting of the orthopedic trauma association; 1998 Oct 8-10; Vancouver, BC, Canada.
12. Ricci WM, Bellabarba C, O’Boyle M, Lewis RG, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders RW. Retrograde vs. antegrade nailing of femoral shaft fractures. Read at the Annual Meeting of the Orthopedic Trauma Association; 1998 Oct 8-10; Vancouver, BC, Canada.
13. Johnson K.D, Jupiter J, Levine AM. Femoral shaft fractures in Bower.Trafton, P.G: Skeletal Trauma. Ed. 1992 pp.: 1523-1641, Philadelphia. W.B. Saunders.
14. Brumback RJ, Ellison TS, Molligan H, Molligan DJ, Mahaffey S, Schmidhauser C. Pudendal nerve palsy complicating intramedullary nailing of the femur.. J Bone Joint Surg Am, 1992;74: 1450-5.
15. Callanan I, Choudhry V, , Smith H. Perineal sloughing as a result of pressure necrosis from the traction post during prolonged bilateral femoral nailing. Injury. Clin Orthop, 1994;25: 472.
16. .Anglen J, Banovetz J. Compartment syndrome in the well leg resulting from fracture-table positioning. Clin Orthop, 1994;301: 239-42. [Medline]
17. Benirschke SK, Melder I, Henley MB, Routt ML, Smith DG, Chapman JR, Swiontkowski MF. Closed interlocking nailing of femoral shaft fractures: assessment of technical complications and functional outcomes by comparison of a prospective database with retrospective review. J Orthop Trauma, 1993;7: 118-22.
18. Ostrum RF, DiCicco J, Lakatos R, Poka A. Retrograde intramedullary nailing of femoral diaphyseal fractures. J Orthop Trauma, 1998;12: 464-8.
19. Morgan E, Ostrum RF, DiCicco J, McElroy J, Poka A. Effects of retrograde femoral intramedullary nailing on the patellofemoral articulation. J Orthop Trauma, 1999;13: 13-6.


Caso 1: Fractura intertrocantérica.

fractura_intertrocanterica


Caso 2: Fractura tercio medio del fémur.
fractura_femur


 
Caso 1. Intramedular retrogrado para fractura terco medio del fémur y tornillo compresivo en fractura intercondílea.

intramedular_retrogrado
Caso 1. DHS en fractura intertrocantérica e intramedular retrogrado para fractura tercio medio del fémur.
fractura_intertrocanterica_dhs

Caso 1.
Intramedular retrogrado en fémur y tornillo compresivo para fractura intercondílea.
intramedular_retrogrado_fractura_intercondilea


Caso 1. DHS en fractura intertrocanterica e intramedular retrogrado para fractura tercio del fémur con signos de consolidación.
fractura_intertrocanterica_dhs2

Caso 2. Intramedular retrogrado en fractura tercio medio del fémur con signos de consolidación.
intramedular_retrogrado2
Caso 2. Intramedular en fractura de tibia ipsilateral con signos de consolidación.
intramedular_fractura_tibia
Caso 2. Intramedular retrogrado en fémur e intramedular anterógrado en tibia.
intramedular_retrogrado3
Autores:

Dr. Horacio Tabares Neyra. (1)
Dr. Manuel Ernesto Torres Hernández. (2)
Dr. Eduardo Prieto González. (3)
Dra. Judith Arias Landaburo (4)
Dr. Marco J. Albert Cabrera (5)


(1) Especialista de 1er grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana. Jefe de Cirugía del Centro Iberoamericano de la Tercera Edad.
(2) Especialista de 1er grado en Ortopedia y Traumatología.
(3) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del I. S. C. M. – Habana. Director del Policlinico Universitario “Vedado”.
(4) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 3er.año de Medicina Física y Rehabilitación.
(5) Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. 

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