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martes, 25 de enero de 2011

Artroplastia Reversa de Hombro.



 
Indicaciones y Técnica Quirúrgica
Sebastián E. Valbuena1, Enrique E. Pereira 2,3, Ignacio Seré 2,3 Philippe Valenti 4.
  1. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Interzonal El Cruce. Buenos Aires, Argentina.
  2. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC). Buenos Aires, Argentina.
  3. Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT). Buenos Aires, Argentina.
  4. Departamento de Cirugía del Hombro. Institut de la Main. Clinique Jouvenet. Paris, Francia.
Introducción
La “artropatía por manguito rotador” hace referencia a aquellas artrosis glenohumerales secundarias a rupturas masivas del manguito rotador, de tipo excéntrica, en donde existe una alteración del normal centrado de la cabeza humeral con la glena. Descripta por Neer en 1983 (1), fue luego clasificada por Hamada y colaboradores (3) de acuerdo a su comportamiento radiográfico (tabla 1).
La alteración anatómica y biomecánica resultante puede generar un cuadro clínico muy doloroso e incapacitante, denominado “hombro pseudoparalítico” que se caracteriza por la pérdida de la movilidad activa del hombro con relativa conservación de la movilidad pasiva. El tratamiento de la artropatía por manguito rotador representa un verdadero desafío terapéutico y continúa siendo controvertido. La prótesis anatómica total de hombro asociada a una rehabilitación estándar para rupturas de manguito rotador, propuesta inicialmente, fue abandonada debido al rápido aflojamiento del componente glenoideo a causa de las fuerzas cizallantes producidas por la incongruencia entre la glena y el componente humeral (3-5). La prótesis parcial (hemiartroplastía) otorga modestos resultados sobre el dolor y limitada mejoría sobre la función (6).
Con el afán de brindar una solución más predecible a este difícil problema, surgieron nuevos conceptos y diseños de prótesis, y es así que aparecieron en el mercado las prótesis reversas semi-constreñidas y constreñidas. En 1985, Paul Gramont7,8 demuestra en sus trabajos biomecánicos que la medialización y el descenso del centro de rotación de las prótesis reversas aumentan el brazo de palanca del deltoides, y por consiguiente, su fuerza, permitiendo, aún en ausencia del manguito rotador funcionante, una abducción y elevación anterior efectivas. Desde entonces comienza una nueva etapa en el tratamiento de la artropatía por manguito rotador utilizando la prótesis gleno humeral reversa (PGHR) de hombro. El objetivo de esta comunicación es exponer las indicaciones, contraindicaciones y los detalles técnicos de la colocación de este implante.


INDICACIONES:
Las indicaciones actuales para la prótesis reversa de hombro pueden dividirse en absolutas y relativas.
1) Indicaciones absolutas:
A. Artrosis glenohumeral excéntrica Grado 4 y 5 de la clasificación de Hamada y col.
B. Artrosis glenohumeral primaria o postraumática asociada a ruptura masiva del maguito rotador no reparable.
C. Hombro pseudoparalítico secundario a ruptura masiva no reparable del manguito rotador, con elevación anterior activa de hombro inferior a 60°, en pacientes mayores de 65 años que no mejoran luego de un exhaustivo tratamiento de rehabilitación durante un mínimo de 6 meses (en personas jóvenes, ante la imposibilidad de reparación del manguito rotador con colgajos musculares, o en quienes conservan la elevación activa es preferible la colocación de una hemiartroplastia -componente humeral-).
D. Hombro pseudoparalítico secundario a la realización de una acromioplastía más sección del ligamento coracoacromial en pacientes con ruptura completa del maguito rotador.(9)
E. Revisión de una artroplastia de hombro asociadas a rupturas del manguito rotador.
F. Resección oncológica de tumores de húmero proximal que incluyan el manguito rotador y sean no reconstruibles por aloinjerto óseo y transferencias tendinosas.
2) Indicaciones relativas:
A. Artrosis glenohumeral secundaria a Artritis Reumatoidea: la afección del manguito rotador o la posible lesión del mismo en el futuro, contraindicarían la colocación de una prótesis glenohumeral anatómica. El problema que se plantea en este tipo de pacientes es la calidad ósea de la glena, que condiciona la fijación ósea del componente glenoideo. La alternativa terapéutica a la PGHR sería una artroplastia del componente humeral.
B. Fracturas del extremo proximal del humero en pacientes mayores de 75 años:
a. Fractura y fractura/ luxación a 4 fragmentos con tuberosidades osteoporóticas y conminutas y un manguito rotador atrófico con degeneración grasa.
b. Fracturas conminutas con destrucción de la superficie articular en más del 40% y un manguito rotador atrófico con degeneración grasa.
c. Fracaso de osteosíntesis en fracturas o fracturas-luxación irreductibles y en casos de consolidación viciosa de las tuberosidades.
CONTRAINDICACIONES:
1) Infección activa.
2) Disfunción del Deltoides (neurológica o estructural) ya que es el único motor funcionante de la artroplastia.
3) Déficit de stock óseo glenoideo que impida la colocación del implante.
4) Pacientes jóvenes (exceptuando procedimientos de rescate).

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA:
1) Estudios de imágenes:
a. Radiografías: proyecciones anteroposterior verdadera, lateral y axilar en vuelo de pájaro. Con estas proyecciones puede calcularse el tamaño protésico utilizando los cartabones. Puede completarse el estudio con radiografía anteroposterior con tracción distal del brazo, que permite evaluar el descenso de la cabeza humeral y el consiguiente grado de retracción de partes blandas.
b. TAC del hombro con inclusión de toda la escápula y cortes axiales cada 2 mm con reconstrucción coronal para valorar la calidad, tamaño, profundidad y espesor de la glena, que permita determinar la viabilidad para la colocación del componente glenoideo.
2) Laboratorio: en casos de infección previa la Eritrosedimentación y proteína C reactiva cuantitativa y eventualmete la punción biopsia ósea son elementos a considerar.
3) Electromiograma: ante la duda sobre la funcionalidad del deltoides deberá realizarse un EMG y velocidad de conducción para el nervio axilar. La presencia de un deltoides no funcionante contraindica la colocación de una prótesis reversa.
TECNICA QUIRURGICA:
1) Anestesia: recomendamos la anestesia general asociada a la colocación de un catéter interescalénico, que brindará confort y analgesia postoperatoria durante 48 hs, permitiendo comenzar rápidamente con la rehabilitación.
2) Posicionamiento: El paciente es colocado semisentado en “posición de silla de playa”, con el brazo totalmente libre e incluído en el campo quirúrgico, de manera de permitir su retropulsión y abducción.
3) Vía de abordaje: recomendamos para la cirugía primaria la realización de una incisión antero-externa. (Fig. 1). Está incisión comienza a nivel de la articulación acromioclavicular y sigue el borde anterior del acromion hacia distal; evitamos extendernos más de 5 cm del borde externo del acromion para no lesionar el nervio axilar. A continuación se desinserta en forma subperióstica el fascículo deltoideo anterior (Fig. 2). El ligamento acromiocoracoideo y la bursa subacromial son escindidos completamente, visualizándose directamente la cabeza humeral.
Utilizamos la vía deltopectoral en casos de cirugía previa de hombro por ese abordaje, o en casos de revisiones protésicas. Esta vía tiene la ventaja de no desinsertar el deltoides, pero requiere una completa sección del tendón subescapular y ofrece un acceso y visión más limitada de la glena. La superioridad de una u otra vía no ha sido validada aún, pero pareciera ser que las luxaciones son más frecuentes con la vía deltopectoral, probablemente debido a la sección del subescapular.10
4) Liberación de partes blandas: se deben resecar con bisturí eléctrico la bursa subacromial, el ligamento coracoacromial y los residuos del manguito rotador. El límite posterior para ésta resección está marcado por el redondo mayor, y hacia anterior es posible resecar hasta el tercio superior del subescapular, con el fin de bajar y afrontar la cabeza humeral a la glena. Este detalle permitirá no solo ser económico con los cortes óseos y evitar la colocación de una prótesis muy baja y consecuentemente inestable, sino también, una mejor visualización de la glena. Debe realizarse una tenotomía simple y resección de la parte intraraticular del tendón del bíceps en aquellos casos en que no se lo encuentra roto.
5) Osteotomía humeral: la sección ósea debe ser económica, comenzando en la unión entre el cartílago cefálico y el troquiter. La guía de corte humeral debe introducirse en el húmero por detrás del origen de la corredera bicipital para alinearse mejor a la diáfisis humeral. Una vez introducida, se coloca el tallo guía en 10º de retroversión humeral, alineándolo luego al antebrazo del paciente. (Fig. 3). Los 10º de retroversión son necesarios para equilibrar las rotaciones y no limitar demasiado la rotación interna que raramente sobrepasa el nivel sacro con este tipo de prótesis.
La osteotomía de la cabeza debe realizarse a 155º siguiendo el eje de la guía de corte y teniendo como orientación final de corte al borde inferior de la glena. (Fig. 3). Se continúa con la preparación de la epífisis y diáfisis humeral con raspas crecientes sucesivas, hasta la obtención de una sensación de frote cortical “duro”, dejando ésta última raspa en el interior del húmero para su protección durante la preparación del componente glenoideo. Si en el momento de prueba la prótesis presenta dificultad para la reducción o impresiona demasiado “apretada” (el omóplato bascula inmediatamente al comenzar la abducción del brazo) puede realizarse un nuevo recorte óseo humeral.
6) Preparación de la glena: El húmero se separa hacia abajo ayudado por un separador tipo Homman sobre el pilar inferior del omóplato. En la vía de abordaje anteroexterna el cirujano se encuentra delante de la glena. La cápsula articular es despegada y escindida completamente con bisturí eléctrico de manera circular, manteniéndose siempre en contacto con el borde de la glena (sobre todo en la parte inferior para evitar la lesión del nervio Axilar). Este gesto permite apreciar la orientación y la dimensión de la glena. Se coloca un separador hacia anterior y uno hacia posterior (además del inferior), y se procede a marcar con electro bisturí el eje horizontal y vertical de la glena, determinando cuatro cuadrantes y el centro de la misma (Fig.4). Una clavija de Kirschner es colocada perpendicular a la glena en su centro, y una mecha canulada con tope es pasada con el fin de preparar el orificio central, para comenzar con el fresado. El fresado se realiza perpendicular a la glena retirando a la vez el cartílago y el hueso subcondral, con el fin de medializar la Glenoesfera (respetando así los principios biomecánicos básicos de la prótesis reversa).
A) Colocación del componente glenoideo (Platillo Metálico Posterior y de la Glenoesfera): El platillo metálico posterior definitivo es posicionado en el orifico para el perno central e impactada para obtener un contacto homogéneo entre el fondo recubierto de hidroxiapatita y la superficie fresada de la glena. Debe implantarse perpendicular a la glena o en su defecto con ligera orientación inferior, con el fin de evitar el conflicto entre el implante humeral y el pilar del omoplato, que llevaría al aflojamiento precoz del implante (Fig. 5). Por ésta razón es necesario tener una buena exposición de la parte inferior de la glena para no fresar excesivamente la parte superior de la misma y colocar la glena con “tilt” superior. El patillo metálico porterior es fijado con dos tornillos de 5.5 mm de diámetro, uno inferior dirigido hacia el pilar del omóplato y otro superior dirigido hacia la base de la apófisis coracoides. Es necesario evitar la salida de éste último tornillo hacia posterior debido al riesgo de lesión del nervio subescapular.11 La Glenoesfera definitiva se solidariza al platillo metálico posterior por encastre y atornillado.
B) Colocación de la prótesis de prueba: control de la movilidad y estabilidad de la prótesis:
La prótesis de prueba es colocada en el húmero con 10 º de retroversión. La reducción del húmero se realiza mediante tracción y abducción del brazo, permitiendo el deslizamiento entre la cúpula humeral y la Glenoesfera. Es importante apreciar si la prótesis no está muy “apretada” o muy “floja”, casusas de dolor, limitación de la movilidad o inestabilidad postoperatoria.
El objetivo es obtener una abducción entre 0º y 60º sin que se mueva el omoplato. Si el omoplato bascula inmediatamente al comenzar la abducción la prótesis se encuentra demasiado “apretada”, siendo necesario realizar una liberación de partes blandas o realizar un recorte óseo.
Este es un escenario de cierta frecuencia en casos con rigidez preoperatoria importante, manifestado por ausencia de reducción en radiografías con tracción distal. Contrariamente, si la prótesis parece muy “floja” o inestable se pueden utilizar cúpulas humerales de mayor espesor, o una Glenoesfera más grande. La utilización de cúpulas de mayor espesor produce una mayor limitación de la movilidad y también genera mayor fuerza de fricción sobre la Metaglena. La falta de coaptación significativa entre la Glenoesfera y la cúpula humeral es responsable de luxación protésica.
Una manera útil de medir la correcta tensión del deltoides es la introducción del espesor de un dedo entre la Glenoesfera y la cúpula humeral. (Fig. 6) El “test de Boileau” es la sensación de la tensión del tendón conjunto con el codo en extensión y el brazo al costado del cuerpo, e indica una buena tensión del deltoides.
Es necesario, además, verificar que al colocar el brazo en aducción no exista conflicto interno debido a un osteofito inferior que pueda generar una luxación supero-externa.
Con el brazo en abducción de 90°, será necesario alcanzar valores aceptables de rotación externa e interna, y verificar en esas posiciones la estabilidad de la prótesis.
C) Colocación del implante humeral definitivo: El componente humeral debe ser colocado en 10º de retroversión con o sin cemento dependiendo del tipo de prótesis utilizada. Recomendamos el cementado del vástago humeral cuando el hueso es muy osteoporótico, en ausencia de epífisis ósea, o en casos raros de fracturas a 4 fragmentos en pacientes ancianos. Es posible utilizar una prótesis humeral recubierta con hidroxiapatita en la porción metafisaria y epifisaria y cementar solamente la diáfisis, rellenando con hueso esponjoso la interfaz metafisoepifesaria-prótesis.
Se reduce la prótesis mediante tracción distal y abducción.
Se coloca un drenaje de vacío para drenar el hematoma de formación constante en este tipo de cirugía debido a el espacio muerto generado entre el deltoides y la prótesis. Se reinserta el deltoides anterior mediante puntos trans-óseos con sutura no reabsorbible. Se coloca un cabestrillo por 21 días.
D) Reeducación Postoperatoria: La rehabilitación debe comenzar en el primer día postoperatorio y consiste en movilización pasiva suave, llevando el hombro a la abducción, elevación y rotaciones de manera indolora. La crioterapia y la electroterapia son realizadas por 21 días. Los ejercicios activos comienzan a partir de la tercera semana reforzando los rotadores externos (deltoides posterior y redondo menor). La reeducación del deltoides comienza con contracciones isométricas para pasar luego progresivamente hacia un trabajo excéntrico. El trabajo contra resistencia comienza a partir del tercer mes postoperatorio.


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Fig1 1. Posición en “silla de playa” con el hombro, brazo y antebrazo libre. Incisión antero-externa de hombro (preferida por nosotros para hombros vírgenes).
Fig. 1: Incisión Antero-externa recomendada para la cirugía primaria.
Fig. 1: Incisión Antero-externa recomendada para la cirugía primaria.
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Fig. 2. Abordaje entre los fascículos anteriores y medio del deltoides, y desinsersión del deltoides anterior del acromion. Obsérvese el nervio axilar ubicado a 6 cm aprox. distal al acromion.
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Fig. 3. Posicionamiento de la guía de corte humeral en 10º de retroversión, y osteotomía humeral a 155º.
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Fig. 5. La Metaglena debe implantarse perpendicular a la glena o en su defecto con ligera orientación inferior con el fin de evitar el conflicto entre el implante humeral y el pilar del omoplato (“tilt” superior) que pueden llevar a un aflojamiento precoz de la prótesis.
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Fig 6. Método de verificación de tensión: Deltoides sin una tensión excesiva.
Caso Iustrativo: Lesión del manguito rotador tipo 3 de la clasificación de Hamada y col. Hombro pseudoparalítico con elevación anterior inferior a 50º. Resultado radiográfico y clínico de la colocación de una prótesis glenohumeral reversa.
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Tabla 1. Clasificación radiográfica de las lesiones del manguito rotador según Hamada y col.
Grado I Intervalo acromio-humeral mayor a 6 mm.
Grado 2 Intervalo acromio-humeral es igual a menor a 5 mm.
Grado 3 Acetabulización del acromion.
Grado 4 Grado 3 más disminución del espacio gleno- humeral.
Grado 5 Colapso de la cabeza humeral, estadio final de la artropatía secundaria a ruptura del manguito rotador (“Cuff Tear Arthropathy”)
Bibliografía:
1. Neer C, Craig E, Fukuda H. Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am1983; 65A:1232-44.
2. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop Relat Res 1990;254:92-6.
3. Bohsali KI, Wirth MA, Rockwood CA, Jr. Complications of total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2006;88(10):2279-92
4. Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE, Matsen FA, 3rd. Glenoid loosening in total shoulder arthroplasty. Association with rotator cuff deficiency. J Arthroplasty 1988;3(1):39-46.
5. Wirth MA, Rockwood CA, Jr. Complications of total shoulder-replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996;78(4):603-16.
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7. Kats D, O’Tolle G, Cosgwell L, Sauzieres P, Valenti P. A history of the reverse shoulder prosthesis. International Journal of Shoulder Surgery 2007;1(4):108-13.
8. Grammont P, Trouilloud P., Laffay JP, Deries X. Etude et réalisation d'une nouvelle prothèse d'épaule. Rhumatologie 1987;39:407-18.
9. Valenti P. Décompression sous acromiale sous arthroscopie. Chirurgie de la main 2006;25:S22–S28.
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