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sábado, 15 de enero de 2011

Lesión articular conminuta del codo en el anciano



CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 86 años de edad que es atendida en el Servicio de Urgencias tras sufrir
una caída en la vía pública. Como antecedentes personales, padecía osteoporosis e
hipertensión arterial. Era independiente ara las actividades de la vida diaria.


Exploración física
Presenta tumefacción, dolor y deformidad en el codo derecho. No presenta
déficits vásculo-nerviosos distales. Se objetiva un importante hematoma local.


Pruebas complementarias
• Radiografía simple anteroposterior y lateral del codo derecho.
• Tomografía computarizada del codo derecho.

Diagnóstico
Fractura supra-intercondílea conminuta de húmero derecho tipo 13.C3 (clasificación
AO) (fig. 1).


Tratamiento
La paciente es inmovilizada en Urgencias con una férula posterior braquio-palmar de
forma provisional hasta la intervención. Tras el estudio preoperatorio adecuado y
la firma del consentimiento informado específico, la paciente es intervenida quirúrgicamente
a los siete días de la lesión.
La opción terapéutica escogida en este caso es la artroplastia total de codo semiconstreñida
(Coonrad-Morrey III. Zimmer Company,Warsaw, IN, EEUU). Se realiza
la técnica con la paciente en decúbito supino con el miembro superior derecho sobre
el tórax y bajo anestesia general. Se procede a un abordaje posterior del codo descrito
por Bryan-Morrey, desinsertando el tríceps desde la vertiente medial. Se realiza
la liberación y referencia del nervio cubital; exéresis de los fragmentos óseos
humerales. Se realiza el fresado en primer lugar del canal cubital y posteriormente
del humeral, determinando el tamaño y la longitud adecuada del vástago, que en
estos casos en que no está indicada la reconstrucción de los cóndilos humerales
debe tener por lo menos 20 cm1. Se procede al implante en ese mismo orden de los
componentes cementados con cemento de baja viscosidad. Durante la impactación

image

Fig. 1. Radiografía
anteroposterior y lateral
preoperatoria.

del componente humeral se coloca un autoinjerto óseo entre la cortical anterior y
la aleta del implante, elemento fundamental para la resistencia al aflojamiento del
mismo. Se consigue la articulación de ambos componentes mediante el pasador
que forma la bisagra. Se comprueba la movilidad en flexión y extensión y se resecan
aquellos tejidos que limiten el arco de movimiento o produzcan pinzamiento. En
este caso no es necesaria la resección de la cabeza del radio. Es muy importante la
concienzuda medición de la posición de los componentes al no existir la referencia
del macizo condíleo de la paleta humeral (fig. 2).

Evolución
La paciente mantiene una férula de yeso braquio-palmar durante la primera semana
y una férula funcional durante tres semanas más desde el postoperatorio. Se
inicia posteriormente la rehabilitación a partir de dicha fecha, siendo la movilidad
activa a la semana de la cirugía de 120º flexión y –20º de extensión sin dolor.


DISCUSIÓN
El tratamiento de las fracturas conminutas del húmero distal en los ancianos es
difícil de abordar, ya que además de la dificultad intrínseca de la cirugía de este
tipo de lesiones, debemos añadir la mala calidad ósea de estos pacientes. Esto dificulta
la reducción anatómica y una fijación estable, que permita una rehabilitación
precoz1 para prevenir la rigidez articular, complicación frecuente en las
fracturas del codo. Es por ello que para el tratamiento inicial de estas fracturas, además
de la osteosíntesis, se van imponiendo otras técnicas como la artroplastia
total de codo. Las indicaciones iniciales de la artroplastia total de codo se han
ampliado con el desarrollo de estos implantes y con los buenos resultados
obtenidos en otras patologías como la artritis reumatoide y las secuelas postraumáticas2.
Esta técnica permite, con menor tiempo quirúrgico, recuperar una articulación
estable, con capacidad de movilización prácticamente inmediata tras la ciru-

image

Fig. 2. Radiografía
anteroposterior y lateral
postoperatoria

gía, difícil de conseguir con osteosíntesis y con unas prestaciones funcionales adecuadas
a las demandas de la mayoría de los ancianos. En todos los pacientes es
importante acortar el tiempo de recuperación y conseguir un resultado funcional
bueno y mantenido, pero es la precocidad de la recuperación el elemento principal
que debemos priorizar en los pacientes de edad avanzada por delante del resultado a
largo plazo3,4 y así minimizar el tiempo de dependencia de estos pacientes para
sus actividades de la vida diaria.

BIBLIOGRAFÍA
1. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison
of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment
of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma.
2003; 17: 473-80.
2. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL. Total elbow arthroplasty. A five-year
experience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 1050-63.
3. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbow
replacement. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 41-50.
4. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemiitsch EH, Wild LM, McOrmarck R, et al. A
multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction—internal fixation
versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in
elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 3-12.

Via: http://www.secot.es

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