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sábado, 26 de febrero de 2011

Dolor, impotencia funcional, derrame articular y grave osteolisis de hombro en una paciente joven sin antecedente traumático Caso clínico.



A. Alfonso Fernández, C. Garcés Zarzalejo
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria)
SUPERVISIÓN
M. Rubio Lorenzo
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 47 años de edad, diagnosticada de síndrome de Sjögren (en tratamiento con corticoides), sin antecedentes traumáticos, enviada desde el Servicio de Reumatología por omalgia e impotencia funcional derecha de dos meses de evolución y dos episodios de inflamación de hombro a muñeca con eritema en la cara interna del brazo, resueltos espontáneamente.
Exploración física
Dolor en el hombro continuo, que le impedía dormir y aumentaba con la movilidad pasiva.
Rango de movilidad: antepulsión 100º, abducción 90º, rotación externa –20º y rotación interna a L1. En la movilización contra resistencia, el manguito rotador parece íntegro.
Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma y bioquímica normales: 8.600 leucocitos/mm3, proteína C reactiva (PCR) 0,4 mg/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) 0,3 mm/s.
• Mantoux: negativo.
• Radiografía del hombro: osteofito en el polo inferior de la cabeza humeral (fig. 1A).
Diagnóstico
Osteonecrosis de la cabeza humeral, estadios iniciales (grado I de Ficat).
Tratamiento
Se decide iniciar tratamiento conservador: rehabilitación y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Evolución
Tras seis meses, la paciente empeora y acude con un gran derrame articular, aumento de la temperatura local, hipoalgesia y alteraciones de la sensibilidad térmica bilateral en el territorio C4-T1. La fuerza y los reflejos eran normales. La movilidad era menor y el hombro crepitaba al explorar. Se solicitan nuevas pruebas complementarias:
• Radiografía simple: resorción ósea de la epífisis proximal del húmero y de la glena. Abundantes osificaciones heterotópicas (fig. 1B).
• Artrocentesis: líquido claro, sin signos infecciosos: 500 cél./mm3, glucosa 110 mg/dl, intensa población de polimorfonucleares y ausencia de cristales intracelulares. Tinción de Gram y cultivos negativos.
• Electromiograma: sin signos de neuropatía periférica.
• RM del hombro: resorción de glena y cabeza humeral. Atrofia adiposa grado III de los vientres musculares. Rotura masiva del manguito. Compatible con artropatía neuropática de hombro (fig. 2A).
• RM de la columna cervical: herniación amigdalar por debajo del agujero magno. Alteración del cordón medular desde C2 a la región torácica media. Compatible con malformación de Arnold- Chiari tipo I con siringomielia asociada (fig. 2B).
Con este diagnóstico se indica tratamiento conservador: fisioterapia, artrocentesis evacuadora y reposo con cabestrillo en las reagudizaciones.
En la última revisión a los dos años, la paciente era capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria, fuera de las etapas de reagudización, a pesar de la destrucción articular observada en la radiología.

DISCUSIÓN
La omalgia es un motivo común de consulta; suele ser un problema local, aunque hay procesos extraarticulares que lo pueden producir. Entre las causas intrínsecas está la omartrosis, clasificable en dos grupos según la etiología: primaria y secundaria. Dentro del segundo grupo están, entre otras, la necrosis avascular de la cabeza humeral y la neuroartropatía1.
La anamnesis es básica para el diagnóstico, ya que los síntomas no son específicos. Para detectar la osteonecrosis de cabeza humeral es útil buscar factores de riesgo: fracturas, radiación, corticoides o abuso de alcohol.
El tratamiento de esta patología al inicio, grado I de Ficat, es controvertido. Parece que la observación y la rehabilitación son lo más apropiado, como se pautó en este caso2.
La neuroartropatía de hombro es una entidad rara. Su etiología más común es la siringomielia1,3,4. image
Fig. 1A. Radiografía anteroposterior de hombro: osteofito inferior en la cabeza humeral. 1B. Radiografía anteroposterior de hombro: gran resorción ósea de la articulación y abundantes osificaciones heterotópicas.
image
Fig. 2A. Resonancia magnética de hombro, corte coronal: gran destrucción de la articulación y edema de partes blandas. 2B. Resonancia magnética de columna cervical, corte sagital: herniación de las amígdalas, degeneración de la médula espinal a partir de C2.
Aparece como un hombro doloroso, caliente, edematoso y que crepita al moverlo. La radiología es inespecífica al inicio (en este caso un osteofito inferior), aunque más tarde aparece esclerosis subcondral, neoformación ósea heterotópica o subluxación3. El tratamiento es controvertido. Los resultados no son buenos con cirugía (artrodesis o artroplastia)3-4. Además, están publicados sólo casos o series de casos cortas5. Se aconseja tratamiento conservador, con periodos de fisioterapia y artrocentesis (si el derrame articular es grande puede dar trombosis de las venas axilares, como en nuestro caso) en las reagudizaciones3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Matsen FA, Clinton J, Rockwood ChA Jr, Wirth MA, Lippitt SB. Glenohumeral arthritis and its management. En: Rockwood ChA Jr (coord.) The shoulder. 4.ª ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p.1089-229.
2. Harreld KL, Marker DR, Wiesler ER, Shafiq B, Mont MA. Osteonecrosis of the humeral head. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 345-55.
3. Hatzis N, Kaar K, Wirth M, Toro F, Rockwood Ch. Neuropatic arthropaty of the shoulder. J Bone Joint Surg. 1988; 80-A: 1314-9.
4. Crowther MA, Bell SN. Neuropathic shoulder in syringomyelia treated with resurfacing arthroplasty of humeral head and soft-tissue linig of glenoid: A case report. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16: 38-40.
5. Ueblacker P, Ansah P, Vogt S, Imhoff A. Bilateral reverse shoulder prosthesis in a patient with severe syringomyelia. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16: 8-51.
Via: http://www.secot.es/

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