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martes, 3 de enero de 2012

Caso clínico: Defecto óseo en fracturas dializarías de tibia

Autor: Dr. Yovanny Ferrer Lozano

Se realiza un estudio experimental, analítico observacional, de corte transversal en pacientes atendidos con el diagnóstico de fractura de tibia en el Servicio de Urgencia de Ortopedia y Traumatología del Hospital Territorial Docente de Cárdenas Dr. Julio M. Aristegui Villamil, en el período de tiempo comprendido entre Enero del 1999 y Diciembre del 2007. La muestra fue predefinida en 100 pacientes asignados aleatoriamente, a través del sistema MEDSTAT

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Defecto óseo en fracturas diafisarias de tibia.
Dr. Yovanny Ferrer Lozano. Especialista Segundo grado Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. Investigador Agregado. Departamento Ortopedia y Traumatología. Hospital Territorial Docente Julio Aristegui Villamil. Cárdenas. Cuba
Dr. Pablo Oquendo Vázquez. Especialista Segundo grado Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Departamento Ortopedia y Traumatología. Hospital Territorial Docente Julio Aristegui Villamil. Cárdenas. Cuba
Yanett Morejón Trofimova. Estudiante medicina. Departamento Ortopedia y Traumatología. Hospital Territorial Docente Julio Aristegui Villamil. Cárdenas. Cuba
Resumen
Se realiza un estudio experimental, analítico observacional, de corte transversal en pacientes atendidos con el diagnóstico de fractura de tibia en el Servicio de Urgencia de Ortopedia y Traumatología del Hospital Territorial Docente de Cárdenas Dr. Julio M. Aristegui Villamil, en el período de tiempo comprendido entre Enero del 1999 y Diciembre del 2007. La muestra fue predefinida en 100 pacientes asignados aleatoriamente, a través del sistema MEDSTAT.
En la muestra prevalecen los pacientes masculinos (77%) con una razón 3:1 respecto al femenino, blancos (59%), con grupos de edades comprendidos entre los 31 y 45 años (53%; media=36,1) y fracturas diafisarias (62%) provocadas por traumas indirectos (68%) en accidentes del tránsito (68%). De acuerdo al análisis de asociación, las fracturas conminutivas (52%, OR=17,1 (4,542-17,688); p=0,944) tuvieron una oportunidad relativa 17, 1 veces mayor de tener un defecto óseo asociado que el resto de los patrones de fracturas estudiados.
Palabras clave: FRACTURA, TIBIA, DEFECTO ÓSEO, ACCIDENTE TRÁNSITO

 


Introducción
El hueso, como ente individual, a pesar de estar sometido a numerosas fuerzas externas, tiene la capacidad de absorber energía, cuando esta sobrepasa el rango de elasticidad que posee se produce una solución de continuidad.
La fractura comienza una cascada curativa compleja, similar a la de otros tejidos: hemostasis, inflamación, e infiltración del tejido de granulación, seguido por la formación del callo óseo y su remodelación. El proceso puede influenciarse por factores sistémicos, como la nutrición y el equilibrio del calcio, y factores locales, como el suministro de sangre y la estabilidad mecánica. El tiempo de consolidación dependerá de la extensión del trauma y la energía absorbida, la presencia de una patología previa, la edad del paciente, el tipo de fractura y el número de fragmentos que implique.
El manejo quirúrgico de estas lesiones es práctica habitual en todos los servicios de traumatología. Su objetivo principal es recuperar la función del miembro lesionado, con una técnica operatoria que respete la irrigación sanguínea ósea, controle las inestabilidades axiales o rotacionales, y permita la restauración del mecanismo articular conservando su longitud y ejes mecánicos.
Según un estudio de la Fundación AO se estima que anualmente ocurren alrededor de 492,000 nuevas fracturas, con una prevalencia de 100,000 casos sin consolidar (1). La mayoría por injurias de baja energía (2).
Court Brown (3) realizó un estudio epidemiológico en Gran Bretaña, y encontró que el 76.5% de este tipo de lesiones fueron cerradas.
El tratamiento de fracturas con defecto óseo constituye un problema de salud debido a la dificultad en la reconstrucción y la inestabilidad subsiguiente. El período de inmovilización en estos casos suele ser prolongado con resultados funcionales poco satisfactorios. El fracaso de la consolidación causa invalidez y tiene efectos socio-económicos considerables que son el resultado de la pérdida del trabajo y el incremento del costo del tratamiento.
El objetivo general de nuestro estudio es caracterizar a las fracturas cerradas de tibia con defecto óseo.
Para ello se determinaron los siguientes objetivos específicos:
1- Definir el sexo, raza y grupos de edades donde prevale esta lesión.
2- Determinar el mecanismo de producción y causas etiológicas más frecuentes.
3- Analizar la asociación entre el defecto óseo y la presencia de trazos complejos de fractura.
Material Método
Se realiza un estudio no experimental , analítico observacional, de corte transversal en pacientes atendidos con el diagnóstico de fractura de tibia en el Servicio de Urgencia de Ortopedia y Traumatología del Hospital Territorial Docente de Cárdenas Dr. Julio M. Aristegui Villamil, en el período de tiempo comprendido entre Enero del 1999 y Diciembre del 2007.
En el periodo estudiado un total de 358 pacientes adultos ingresaron, con fractura que involucrara la diáfisis de la tibia, de ellos el 57,2% (n= 205) cumplió los criterios de selección para ser incluidos en el estudio. La muestra fue predefinida en 100 pacientes asignados aleatoriamente, a través del sistema MEDSTAT.
Criterios de inclusión
 Pacientes de ambos sexos entre 16 años y 65 años.
 Con fractura unilateral diafisaria de tibia, inestable, con defecto óseo e indicación de tratamiento quirúrgico según criterios de Müller (4).
Para definir los criterios de estabilidad se aplicaron los requisitos radiológicos propuestos por Schmidt (5)
 Angulación coronal < 5º
 Angulación sagital < 10º
 Rotación < 5º
 Acortamiento < 1 cm
Para la clasificación del defecto óseo se tomaron como referencia los criterios propuestos por la Orthopaedic Trauma Association (6) a los que se añadieron modificaciones del autor para tener en cuenta la localización anatómica (Figura 1).

defectos_oseos_fracturas/defecto_oseo

Figura 1: Mensuración defecto óseo
Para evitar errores de apreciación en la medición se trazó una línea media a la tibia en ambas vistas radiográficas en sentido cefalocaudal, tomando como referencia la espina tibial anterointerna en la vista anteroposterior. Aquellos defectos óseos que sobrepasasen la línea media se consideraban mayor del 50%. Se suprimieron los defectos óseos que correspondieran a pérdidas del 100% pues en todos los casos esto correspondió a fracturas abiertas.
Para determinar el patrón de fractura se tuvieron en cuenta el número de fragmentos:
- Dos fragmentos de desigual tamaño
- Ala de Mariposa
- Conminutiva
- Bifocal
A cada paciente de la muestra se le confeccionó el Modelo de recolección de datos en el que se recogieron todas las variables estudiadas.
En el análisis estadístico de las variables cuantitativas se determinaron los parámetros estadísticos descriptivos (valor máximo, valor mínimo, media, error estándar de la media y desviación estándar (S). Para cada una de ellas se expresó su valor como media ± S.

Para analizar la existencia de un comportamiento homogéneo de las variables se utilizó la prueba no paramétrica Chi cuadrado (χ2) con la corrección de Yates. Para Analizar la asociación entre el defecto óseo y la presencia de trazos complejos de fractura se calcularon las razones de posibilidades, Odds Ratios (OR), crudas y ajustadas a través de un modelo de regresión logística.
Se calculo un nivel de significación estadística del 95%.
Resultados
En la muestra (tabla 1) encontramos que prevale el sexo masculino (77%) respecto al femenino (23%) con una razón 3:1, y una tasa de incidencia de 1,54 por cada 10.000 habitantes. Los valores del estadígrafo X2 con dos grados de libertad resultó p=0,999 confirmando esta diferencia significativa. 

defectos_oseos_fracturas/muestra_sexo_piel

El color de la piel Blanco se encontró en el 59% de los casos estudiados con una tasa de incidencia de 1,18 por cada 10.000 habitantes.
Hubo una mayor incidencia en el grupo de edades comprendido entre los 31 y 45 años (53%; =36,1 ±4,46) (tabla 2). 

defectos_oseos_fracturas/distribucion_edades

Los accidentes del tránsito fueron la causa etiológica de la fractura con defecto óseo en el 68% de la muestra (Figura 1). Esto destaca la magnitud energética que interactuó con cada paciente y el compromiso de partes blandas asociado.
Figura 1: Etiología de la lesión. 

defectos_oseos_fracturas/etiologia_lesion

En la figura 2 vemos que en el 68% de los pacientes estudiados predominó el mecanismo indirecto en la producción de la lesión.
Figura 2. Mecanismo de producción de la lesión. 

defectos_oseos_fracturas/mecanismo_lesion

La zona Diafisaria (62%) fue la localización anatómica más frecuente de las fracturas con defecto óseo (figura 3).
Figura 3: Localización anatómica de la lesión. 

defectos_oseos_fracturas/localizacion_anatomica_lesion

Prevalecieron las fracturas con defectos menores o iguales al 50% en 74 pacientes. Lesiones con defecto óseo mayor del 50% (n=26) muchas veces correspondieron a fracturas abiertas y estas quedaron excluidas del estudio. En la tabla 3 vemos como se distribuyó el defecto óseo en relación con la localización anatómica. El 48% de las fracturas diafisaria y el 26% del total de mixtas tuvieron un defecto óseo menor o igual al 50%.
Tabla 3. Relación defecto óseo- localización anatómica. 

defectos_oseos_fracturas/defecto_localizacion

El 52% de los casos (tabla 4) tuvo un patrón de fractura conminutivo, este representó el 80,7% en aquellos pacientes con defectos óseos mayores del 50%. Los valores del estadígrafo X2=9,983 con tres grados de libertad (p=0,979) confirman la hipótesis secundaria de que hay diferencia entre los dos grupos.
Tabla 4. Relación número de fragmentos- defecto óseo. 

defectos_oseos_fracturas/fragmentos_defecto_oseo

Los fragmentos focales desvitalizados pueden ir a la necrosis y dificultar la consolidación, como un factor mecánico o impidiendo la inducción por falta del terreno fértil necesario para ello. En la tabla 5 hacemos un análisis de la asociación entre el patrón de fractura y el riesgo de tener un defecto óseo.
Tabla 5: Relación entre el patrón de fractura y el defecto óseo.
defectos_oseos_fracturas/patron_defecto_oseo

Las fracturas conminutivas (OR=17,1 (4,542-17,688); p=0,944) tuvieron una oportunidad relativa 17, 1 veces mayor de tener un defecto óseo asociado que el resto de los patrones de fracturas estudiados.

Discusión
Las fracturas de la pierna ocupan aproximadamente el 20% de todas las lesiones traumáticas en el mundo (7). En Cuba las fracturas de la diáfisis de la tibia constituyen casi el 40% del total de fracturas de la pierna (8). Toivanen (9) encuentra una incidencia mundial de 28 por cada 100 000 pacientes.
El hombre tiene una vida social mucho más activa que la mujer y está sometido a trabajos de mayor riesgo, por eso fue significativa en nuestra muestra la alta incidencia de pacientes masculinos (77%), con grupos de edades entre los 31 y 45 años (media 35 años), siendo los accidentes del tránsito la causa etiológica de la lesión. Iguales resultados obtiene Álvarez (10) en un estudio realizado en el Hospital provincial de Camagüey, con predominó del sexo masculino (78,6%), grupo de edades entre 26 a 35 años y un 59% atribuido accidentes del tránsito. Quintero (11) y Soares (12) encuentran resultados similares. Para este último autor, en un estudio reciente, los accidentes del tránsito fueron causantes de la lesión en el 82,3% de los casos, muy superior al 68% encontrado en nuestro estudio. Esta diferencia está relacionada al menor desarrollo vial y automovilístico de Cuba.
Trujillo (13) en una muestra de 34 pacientes con fracturas de tibia encuentra en 20 de ellos (58,8%) que el mecanismo de producción de la fractura fue indirecto. En nuestro estudio encontramos resultados similares.
Concha (14) detalla en su serie de 107 pacientes un 73,8% de localización del foco de fractura en la diáfisis, una cifra que se aproxima a nuestros resultados (68%). La tibia está desprotegida en su porción media y cara anterointerna de la inserción de grupos musculares y de los elementos capsuloligamentosos periarticulares, por eso el aumento de la incidencia de las fracturas a este nivel. Desde el punto de vista biomecánico la traslación de trazos de fractura a la Metáfisis está relacionado con el desplazamiento de la carga de peso durante el trauma y las características histológicas a este nivel (no contiene láminas concéntricas o sistema de Havers, las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando tabiques o placas llamadas trabéculas, de estructura esponjosa y ahuecada rellenas de médula ósea roja) que le confieren menor resistencia mecánica.
A pesar de la importancia que se adjudica a la pérdida ósea en el pronóstico de una fractura no encontramos estudios explícitos en la mensuración del mismo. Sigue siendo este un aspecto poco evaluado en las investigaciones médicas.
En un estudio realizado por Ricardo Quintanilla (15) en 31 pacientes con fracturas diafisiarias cerradas de tibia encuentra que el mecanismo indirecto se presentó en el 58.1 por ciento de los casos, el tercio medio representó el 61.3 porciento y las fracturas con dos fragmentos representaron el 87,1%, muy superior al 17% que representó esta variable en nuestro estudio. Aclaramos que el defecto óseo fue uno de nuestros criterios de inclusión, dato que este autor no tiene en cuenta.
Soares (16) encuentra fracturas con un pequeño fragmento libre en el 50% de sus pacientes, Concha (14) reporta solo 39,3%, seguido de lesiones conminutivas en un 34,6%. En nuestro estudio encontramos patrones similares pero con un mayor predominio de las fracturas conminutivas (52%), esto puede estar relacionado con la magnitud energética del trauma, en el 68% de nuestros pacientes los accidentes del tránsito fueron la causa etiológica mientras que en el estudio de Concha solo representó el 60,7%.
Conclusiones
- Predominaron las fracturas de tibia con defectos óseos ≤ del 50% en pacientes Masculinos, de color de la piel blanco y grupos de edades entre 31 y 45 años.
- Los traumas indirectos provocados por accidentes del tránsito fueron la principal causa etiológica de la lesión.
- Las fracturas conminutivas mayor oportunidad de tener un defecto óseo asociado que el resto de los patrones de fracturas estudiados.
Bibliografía
1. Niño D, Macklin A, Rodríguez F, Arrondo G, Yearson D, Monsalve N. Fracturas de tibia con técnica MIPPO: tiempo y tipos de consolidación. Comparación con otros tipos de tratamiento. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol, 2005; 70(2):155-62
2. Teruyuki C, Severino N. Autologous bone graft for tibial defects on Knee total arthroplasty. Acta ortop bras, 2005; 13(3): 120-3
3. Court-Brown C, Will E. Reamed or Unreamed Nailing for Close Tibial Fractures: A Prospective Study in Tscherne C1 Fractures. J Bone Joint Surg (Br), 1996; 78: 580-3
4. Müller ME. Manual de Osteosíntesis Técnica AO. 7ma Ed. Barcelona. Masson, 2001
5. Schmidt A, Finkemeier C, Tornetta P. Treatment of closed tibial fractures. J Bone Joint Surg Am, 2003; 85(2): 352-68
6. Gustilo, RB: The fracture classification manual. St Louis, Mosby Year Book inc., 1991
7. Castro J, López A, García A, Hernández J, Molina J. Tratamiento de la no unión tibial con gran defecto óseo con peroné en media caña, clavo centromedular e injerto óseo. Act Ortop Mex, 2007; 21(1): 24-30
8. Pereda O, Rumbaut M. Tratamiento de fracturas diafisarias cerradas de tibia con osteosíntesis interna e implantes de hidroxiapatita Coralina® HAP-200. Rev Cub Ortop Traumatol, 2006; 20(1)
9. Toivanem J. The management of closed tibial shaft fractures. Curr Orthop, 2003; 17(3):161-6
10. Álvarez A, Casanova C, García Y. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev Cub Ortop Traumatol, 2004;18 (1)
11. Quintero J, Lizcano V, Rojas G. Fijación combinada, interna y externa, en fracturas complejas proximales de la tibia. Rev col ortop traum, 2006; 16(4)
12. Soares JO; Tomanik M. Osteossíntese provisória das fraturas expostas da diáfise da tíbia com fixador externo não transfixante. Rev bras ortop, 2008; 43(1-2)
13. Trujillo R. Alternativas quirúrgicas en el tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia en pacientes mayores de 14 años en el departamento de Ortopedia HEODRA, de abril 2003 a agosto 2005. Biblioteca nacional de Salud, Nicaragua, León, 2006
14. Concha J, Illera J, Alvarado B. Evaluación del tratamiento de fracturas cerradas de la diáfisis de la tibia con clavos intramedulares fresados y no fresados. Rev Colom Ortop Traum, 2001;15(2)
15. Quintanilla R. Tratamiento conservador de fracturas diafisiarias cerradas de tibia en pacientes adultos HEODRA-León 2003- 2005. Biblioteca nacional de Salud, Nicaragua, León, 2006

Via: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3879/1/Defecto-oseo-en-fracturas-diafisarias-de-tibia.html

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