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jueves, 22 de marzo de 2012

Aclaraciones sobre: Periostitis tibial

Respondiendo hace unos días en un foro de fisioterapia acerca de cómo proceder ante un paciente diagnosticado de periostitis tibial, tanto para confirmar el diagnóstico como para su tratamiento, me entró la ya familiar sensación de que es uno de esos problemas en los que se dan por supuestas y se hacen muchas cosas por “tradición”.

Como es un tema que, por llevar grupos de atletas, y por ser corredor, me preocupa especialmente, procedí a ver cuán desactualizado andaba (andábamos) en el tema. Y resulta que bastante.

Voy a intentar exponer cuál es el verdadero estado del conocimiento acerca de ese dolor tan insidioso. Lo haré basándome principalmente en esta revisión y sus referencias, ayudándome de la guía de Paul Ingraham .Seré breve, pero coged palomitas y bebida porque es bastante posible que se os haga largo.

La periostitis tibial se suele definir como una inflamación del periostio que provoca un dolor intenso, generalmente en forma de quemazón, y casi siempre en los tercios medio y distal de la tibia. Esto es cierto excepto en afirmar lo de inflamación del periostio, y es que una de las mayores dificultades que nos encontramos a la hora de diagnosticar de forma precisa el dolor tibial es que existen varias patologías que se manifiestan con la sintomatología que habitualmente se asocian a la periostitis:

1.MTSS (Medial Tibial Stress Sindrome). Es lo que normalmente conocemos por periostitis: una irritación en los tercios medial y distal de la carapostero-medial de la tibia. Pero aquí comienzan las curvas, puesto que no está claro cuál es la fisiopatología exacta de la lesión, y por eso no lo llamo periostitis. Y es que, en estudios recientes como este, llegan a la conclusión de que el MTSS no es una inflamación del periostio, sino una reacción al estrés del hueso, que se vuelve doloroso. Éste otro artículo refrenda esa idea, pues se realizó un scanner óseo a pacientes con dolor tibial, y a un grupo control, y el 100% de los pacientes con la tibia dolorosa presentaba signos de osteopenia, mientras que sólo el 17% de los asintomáticos presentaba esos signos. Todo ello me lleva a pensar que el MTSS no es un problema de las partes blandas (periostio comofascia), sino una indaptación a una solicitación excesiva del hueso. Si este problema se agrava o se perpetúa en el tiempo, se podría llegar a producir una fractura por estrés, que sería otro de los problemas que se pueden manifestar con síntomas similares.

​Tibia sana (izqda.) y hallazgos en MTSS (dcha)

2.Síndrome compartimental. En muchos textos que he revisado se considera que un síndrome compartimental medial o posterior puede provocar dolor “tipo periostitis”, pero no hay evidencia clara, pues hay diferencias entre los estudios, de que la presión intramuscular en los mismos esté aumentada (véase la revisión antes comentada). Sin embargo, tampoco es descartable que pueda ser una causa, pues sí hay estudios que identifican aumento de la presión dentro de los compartimentos.

3.Punto gatillo miofascial en el tibial anterior, que ocasiona dolor referido en el tercio distal de la tibia.

PGM del tibial anterior según T&S.

No he encontrado evidencias de que la sola activación del punto gatillo miofascial pueda crear la sintomatología completa. Ahora bien, dado que es una trigger point que suele ser activo, creo que es una complicación que tenemos que tener en cuenta y que debemos tratar, sobre todo si al presionarlo el paciente refiere dolor en la tibia.

¿Hemos llegado hasta aquí? Bien, porque ahora queda refutar una de las creencias clásicas más comunes con respecto al dolor tibial: que los síntomas pueden estar provocados por la tracción que ejerce la musculatura próxima a la tibia (sóleo, gastronemio, tibialanterior...) sobre el periostio de la tibia.

¿Cómo lo refutamos? Primero porque en disecciones no se hallaron inserciones a lo largo de los tercios medio y distal de la tibia, donde se reproduce el dolor. Y segundo (y esto ya es razonamiento propio), si como dice la evidencia no es un problema perióstico sino óseo, no tiene lógica que la supuesta tracción sobre el periostio provoque el dolor.

Por todo ello debemos ser muy cuidadosos a la hora de diagnosticar el verdadero problema que provoque el dolor, sobre todo porque pueden coexistir varios de lasfallos tisulares anteriormente mencionados.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que el diagnóstico por imagen, especialmente RX, puede mostrar en un alto porcentaje falsos positivos (un 15% mínimo en la revisión). Es muy importante una anamnesis correcta, pues hemos dejado atrás otras patologías que pueden manifestarse con los mismos síntomas, pero que son fácilmente descartables como dolor inducido por el ejercicio: atrapamiento nervioso del peroneo común, Síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea (este estudio identifican casos diagnoticados como síndromecompartimental), cáncer y, atentos, un contagio reciente de sífilis (escribid periostitis tibial en PudMed y os saldrán montones de referencias). Eso sí, a ver quién es el guapo que se atreve a preguntar si se tienen relaciones sexuales de riesgo (nota del editor: pues en realidad, todos deberíamos).

Para el diagnóstico éstos dos últimos si resulta útil la RMN. También para todos los demás el scanner óseo con contraste o la gammagrafía, pero son pruebas caras, y el diagnóstico clínico suele ser más que suficiente.

Muy bien, ya queda menos. Respirad un poco que continuamos repasando los factores de riesgo. Aquí he encontrado menos mitos, pero sí encuentro alguna inconsistencia en alguno de los “clásicos”. Es importante no confundirlos con las causas, puesto que hay un gran porcentaje de atletas en los que concurren los factores de riesgo sin que hayan ningún síntoma ni daño tisular:
1. Exceso de entrenamiento: Claramente correcto, puesto que es una sobresolicitación del tejido. Interesante puntualizar que parece que es un mayor factor de riesgo comenzar a entrenar después de una inactividad, que aumentar la carga del entrenamiento.
2. Excesiva pronación del pie: Es el único factor de riesgo presente en casi todos los estudios o artículos que he visto. Pero me surgen dudas personales con respecto a “excesiva”, porque no hay una definición clara de cuánto es un nivel “normal” de pronación, y cada estudio lo define de una manera. Así que es bastante posible que sí que sea un factor de riesgo claro, pero hay que definir bien los parámetros. Incluso, en algún estudio como éste, dicen que no hay una conexión definitiva entre una biomecánica atípica del pie y lesiones del corredor.
3. Ser mujer: En la revisión, al igual que sucede con la pronación, está clasificada  como evidencia de nivel I. Bien, pues también tengo mis dudas con respecto a esto.Muchos de los estudios están realizados sobre militares, en los que se espera que el rendimiento de la mujer durante el entrenamiento sea igual al de los hombres. Puesto que por regla general (que no se me ofenda el género femenino) las capacidades físicas son inferiores en la mujer, en esos entrenamientos es más que probable que se sobresoliciten las estructuras para llegar al nivel exigido. Supongo que a mí me pasaría si se me exigiera correr con Gebreselassie.
4. Debilidad de los estabilizadores de cadera: En el mismo estudio que rechazaba la pronación del pie se afirma que la debilidad de los estabilizadores de cadera dirige al miembro inferior a una mecánica atípica y a un aumento de fuerzas dentro del miembro mientras se corre.
5. IMC elevado
6. Antecedentes: El hecho de haber padecido dolor tibial inducido por el ejercicio
predispone a volver a padecerlo. Aunque no he encontrado una explicación satisfactoria al respecto, se me ocurren dos:

  • Dado que es un problema que se cronifica con frecuencia, que se desarrolle un síndrome de sensibilización central
  • Que las lesiones tisulares no se recuperen del todo antes de recomenzar el ejercicio
Hay otros factores que se suelen denominar de riesgo muy frecuentemente, como son las condiciones de las zapatillas (demasiado usadas o cambiadas recientemente) o la superficie sobre la que se corre, acerca de los que no hay evidencia de que realmente lo sean.
Por último, en cuanto al tratamiento, el único artículo que he encontrado en el que se cite algún tratamiento útil es éste, que afirma que las ondas de choque de baja intensidad son efectivas. En el resto, no encuentran ninguna diferencia entre cualquier tipo de intervención y el descanso.
Ahora bien, tampoco he encontrado estudios en los que la terapia manual se incluya como alternativa (que no quiere decir que no los haya), y me llama especialmente la atención que no haya estudios acerca del masaje perióstico de Vogler, que siempre ha sido mi tratamiento de elección (con resultados clínicos considerables), y que se desarrolló exactamente para este tipo de problemas.
Y hasta aquí hemos llegado. Muchas gracias por aguantar todo el tocho. Espero que al
menos os haya sido útil.

Texto: Javier Aguilera @FisioStacruz

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