Ciática

Indice

Querido paciente,

Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

La ciática es el término que se utiliza para describir el dolor en la pierna provocado por la irritación o inflamación de una de las raíces nerviosas que forman el nervio ciático. Muy frecuentemente esta situación es causada por una hernia discal de la columna lumbar. Otra causa frecuente es la estenosis espinal o reducción del espacio del canal por el que discurre el nervio. La estenosis espinal aparece más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. A veces la hernia discal y la estenosis espinal pueden aparecer simultáneamente.

LA COLUMNA LUMBAR SANA

Anatomía general

La columna lumbar se encuentra entre el pecho y la pelvis, en la parte posterior del abdomen. Es una estructura muy sólida que transporta los nervios hacia las piernas, los intestinos y la vejiga. Hay cinco huesos (vértebras) unidos por discos y ligamentos que permiten la movilidad del tronco.

La columna vertebral está formada por numerosos huesos pequeños denominados vértebras. Las vértebras están separadas entre sí por discos que permiten que la columna vertebral se doble (véase la ilustración de abajo). Esta estructura de vértebras y discos está sostenida por músculos y ligamentos en toda su longitud. La médula espinal pasa por el centro de cada vértebra y transporta los nervios desde el cerebro al resto del cuerpo.

Los tejidos blandos de la columna lumbar se corresponden a las partes que no son hueso. En la parte posterior de la columna, unos músculos muy potentes, así como ligamentos y tendones, unen las vértebras. Los discos son articulaciones especiales muy sólidas que se encuentran en la parte frontal de la columna. Hay unas articulaciones más pequeñas en la parte posterior de la columna denominadas articulaciones facetarias que permiten un cierto grado de movimiento.

INTRODUCCIÓN

El dolor radicular proviene de un nervio de la espalda. Puesto que los nervios transportan información sobre las sensaciones y el control de los músculos, las alteraciones pueden causar dolor, hipersensibilidad o debilidad muscular. Normalmente el dolor se irradia a una zona del cuerpo dependiente de un nervio. Es frecuente la afectación en los nervios de las piernas y los brazos.

El dolor neuropático lumbar (denominado ciática) aparece generalmente por debajo de la rodilla. El dolor de espalda se percibe normalmente entre las costillas inferiores y las nalgas. En muchos casos aparece el dolor simultáneamente en la espalda y en una pierna. En el caso de la ciática, el dolor de la pierna es más molesto que el de la espalda. Normalmente la ciática está provocada por una hernia discal (un disco desplazado), pero también existen otros causas. A veces el dolor puede tener origen en enfermedades como la diabetes o incluso infecciones como el herpes zóster.

La braquialgia (dolor neuropático en el brazo) es muy parecida a la ciática pero tiene origen en los nervios del cuello. El dolor radicular es el término médico que se utiliza para describir el dolor provocado por la afectación de una única raíz nerviosa.

Esta información va dirigida a las personas que normalmente sufren más dolor neuropático que de espalda. Muchas veces el dolor neuropático y el dolor de espalda se presentan a la vez. Si el dolor en la extremidad es peor que el dolor de espalda, es mucho más probable que tenga origen en un nervio.

ALGUNOS ESQUEMAS CLÁSICOS DE DOLOR NEUROPÁTICO EN LA PIERNA

Muchos pacientes identifican el dolor neuropático que sufren con este esquema, pero recuerde que esto sólo es una parte del diagnóstico del dolor neuropático.

El dolor neuropático puede ser de ligero a intenso. A veces tiene características especiales, como sensación de ardor o como si se clavaran alfileres o agujas. Algunos pacientes afirman que el dolor se agudiza si tosen o estornudan. En algunas posiciones puede empeorar y en otras puede mejorar. Algunas actividades como caminar o ir en bicicleta pueden aliviar el dolor, mientras que sentarse o estirarse lo pueden empeorar.

Paralelamente al dolor pueden verse afectadas otras funciones nerviosas. El entumecimiento o la alteración de la sensibilidad es habitual, y también puede notarse debilidad muscular.

La debilidad de la raíz nerviosa S1 puede afectar el músculo de la pantorrilla o los músculos que se encuentran en la parte externa del tobillo, provocando cojera.

La debilidad de la raíz nerviosa L5 afectará a veces la capacidad para levantar el dedo gordo del pie.

La debilidad de la raíz nerviosa L4 puede afectar los músculos que levantan el pie, una debilidad grave que provoca la “marcha en estepaje”.

Aunque son bastante alarmantes, muchos episodios de ciática mejoran rápidamente por sí solos.

CURACIÓN

Cuando se produce la hernia (o deslizamiento) de un disco, éste pierde su fluido de nutrición normal y como consecuencia se retrae rápidamente.

Podemos imaginar la hernia de un disco como un trozo de pescado o carne fresca en un plato que se seca y disminuye de tamaño.

La parte restante del disco se curará por sí sola.

Con la edad los discos se vuelven más rígidos y pierden colágeno, lo cual explica por qué las hernias discales son menos frecuentes en personas de edad avanzada.

La mejor manera de abordar el problema es hacer ejercicio, mantenerse activo, evitar sobreprotegerse y hacer una vida lo más normal posible.

DIAGNÓSTICO

En los estadios iniciales la mayoría de pacientes sólo necesita ir a su médico de cabecera. El diagnóstico se determina en gran parte a partir de los síntomas y la exploración inicial.

Aquí se citan algunos de los hallazgos hechos a partir de las exploraciones habituales:

Los movimientos de la columna producen dolor en las extremidades. Por ejemplo, en el caso del dolor en la raíz nerviosa lumbar (ciática), inclinarse para tocarse los dedos del pie hace que el dolor se irradie a la pierna.

Las pruebas de estiramiento radicular irradian el dolor a la extremidad.

Las pruebas simples de función nerviosa (p. ej., la prueba de fuerza, de reflejos y sensoriales) ayudan a identificar cuál es el nervio que causa el dolor. Los profesionales de salud realizan estas pruebas como parte del diagnóstico.

La intensidad del dolor en una raíz nerviosa NO está relacionada con el tamaño del disco y puede variar mucho. Muchas veces la angustia y el miedo empeoran el dolor. Para entender cuál es la mejor manera de tratar la ciática es fundamental disponer de la información adecuada.

Normalmente la ciática mejora por sí misma; la única situación en la que se considera una urgencia es cuando hay entumecimiento de las dos piernas o un problema de control intestinal o vesical.

LA PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD DE LAS DOS PIERNAS Y LAS NALGAS O LA PÉRDIDA DE CONTROL DE LOS INTESTINOS, LA VEJIGA O AMBOS ÓRGANOS SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA. ES POCO FRECUENTE, PERO SI OCURRE, DEBE TRATARSE RÁPIDAMENTE. ESTA AFECTACIÓN SE DENOMINA SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO.

PRINCIPALES PUNTOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor se irradia a una pierna o un brazo, normalmente por debajo de la rodilla o del codo.
Frecuentemente el dolor está relacionado con una alteración de la sensibilidad: se notan como pinchazos de alfileres y agujas, ardor o entumecimiento.
El dolor en la pierna o el brazo persiste durante largo tiempo.
Toser y estornudar puede agravar el dolor en una extremidad.
El dolor de la extremidad es el dolor principal.

Qué es una hernia discal?

Los discos intervertebrales tienen un núcleo gelatinoso (el núcleo pulposo) que puede protruir en forma de lágrima sobre el recubrimiento duro del disco (anillo fibroso). Este líquido gelatinoso comprime el nervio más cercano, lo inflama y provoca dolor en la zona de la extremidad inervada por el nervio.

PRONÓSTICO

Afortunadamente, la mayoría de episodios no persiste durante mucho tiempo. Los fármacos y medidas terapéuticas pueden ser de ayuda, pero no siempre hay un alivio rápido. La recuperación debe seguir su curso habitual. La mayoría de pacientes mejoran después de 6 semanas del inicio de los síntomas en la extremidad.

Después de trece semanas, la mayoría de pacientes mejoran considerablemente y prácticamente pueden volver a hacer vida normal, pero los síntomas de baja intensidad pueden persistir durante algunos meses.

Si el dolor se “centraliza” o se desplaza de la extremidad a la columna se trata de un signo de mejora.

MEDIDAS QUE PUEDEN SER DE AYUDA, MUCHAS DEBEN SER CONSULTADAS CON EL MÉDICO

La opinión del especialista:

1) Si se indica tratamiento conservador, las medidas que deben tomarse deben valorarse de la siguiente manera: (inútiles: 0, extremadamente útiles: 100)

Analgésicos habituales	87 %
Antiinflamatorios no esteroideos	100 %
Relajantes musculares	64 %
Corticosteroides	66 %
Analgésicos contra los dolores neuropáticos (gabapentina o similar)	60 %
Fisioterapia	82 %
Terapia manual	53 %
Tracción	31 %
Infiltraciones epidurales	75 %
Infiltraciones en la raíz nerviosa	77 %
Otras	3 %

Total: 37 respuestas de especialistas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los medicamentos se utilizan para aliviar el dolor y mejorar su calidad de vida durante la recuperación.

Los medicamentos eficaces incluyen antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, analgésicos contra el dolor neuropático (si existe espasmo muscular) y relajantes musculares. Para obtener información complementaria consulte nuestro folleto Medicamentos habituales para los problemas musculoesqueléticos.

No todos estos medicamentos son siempre necesarios. Su médico de cabecera o especialista sabrá lo que necesita exactamente. Muchas veces la combinación de diferentes medicamentos tomados con regularidad puede aliviar el dolor durante un periodo determinado. Esto es mucho más eficaz que tomar pastillas únicamente cuando el dolor es más intenso. Es más fácil prevenir el dolor en vez de intentar hacerlo desaparecer una vez ya ha empezado.

Un tipo de medicamento de cada uno de los tres grupos principales puede combinarse con medicamentos de los otros grupos.

Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Analgésicos simples: paracetamol, co-codamol (paracetamol + fosfato de codeína), co-didramol (paracetamol + dihidrocodeína)
Medicamentos contra el dolor neuropático: amitriptilina, gabapentina.

FISIOTERAPIA Y TERAPIAS MANUALES

Normalmente se ofrece asesoramiento y consejos sobre la postura correcta y el estilo de vida cuando se produce un primer episodio. En algunos casos, la terapia manual incluso puede agravar los síntomas y ser poco útil.

Si el dolor ha ido desapareciendo, se puede considerar este tipo de tratamiento para aliviar la rigidez residual, así como para rehabilitar y reactivar progresivamente todas las funciones de la espalda.

A veces, algunos ejercicios pueden ser muy útiles. Parece que en algunos pacientes los ejercicios de McKenzie son útiles para reducir el dolor en la pierna.

TRATAMIENTO CON INFILTRACIOINES

Normalmente el tratamiento con infiltraciones sólo es necesario si el problema no se resuelve satisfactoriamente después de un tiempo.

Estos tratamientos pueden ser prescritos por un gran número de especialistas, incluidos los reumatólogos, los anestesistas especialistas en la clínica del dolor, los radiólogos y los cirujanos ortopédicos.

Los dos tipos de infiltraciones que más se utilizan son:

1. Infiltraciones epidurales en el espacio que rodea los nervios de la columna vertebral y el canal medular. Pueden ser lumbares o caudales.

2. Las infiltraciones foraminales de la raíz nerviosa son más específicas sobre el nervio afectado y requieren un control por rayos X para determinar el lugar donde el nervio inflamado sale de la columna vertebral. Estas infiltraciones se denominan infiltraciones periradiculares o infiltraciones foraminales epidurales.

Estas dos técnicas de infiltración tienen como objetivo aliviar el dolor y la inflamación en el nervio mientras tiene lugar el proceso de curación natural. Si es necesario pueden repetirse. Ambos métodos parecen ser igual de seguros. Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden causar una infección o una lesión nerviosa o de los vasos sanguíneos.

TRATAMIENTOS INEFICACES O QUE PUEDEN SER PELIGROSOS

Tracción
Manipulación de la columna vertebral bajo anestesia

CIRUGÍA

La opinión del especialista:

2) El mejor momento para el tratamiento quirúrgico en caso de dolor neuropático que no mejora es:

Menos de 4 semanas	4 votos
4-8 semanas	17 votos
8-12 semanas	10 votos
Después de 3 meses	5 votos
Antes de un año	1 votos

Total: 37 respuestas de especialistas

3) En el caso de una compresión de una raíz nerviosa confirmada por pruebas de imagen, la cirugía estará indicada si aparecen los siguientes síntomas concordantes:

Dolor incontrolable con déficit sensitivo	25 votos
Dolor incontrolable con déficit motor	33 votos
Ausencia de dolor pero existencia de déficit motor	17 votos
Dolor controlable con déficit sensitivo	2 votos
Dolor controlable con déficit motor	21 votos
Síndrome de la cola de caballo	30 votos

Total: 36 respuestas de especialistas

La mayoría de pacientes mejora sin necesidad de cirugía. En la mayoría de los casos, el dolor remite con el tiempo.

La cirugía puede ser muy útil si el dolor no se estabiliza con métodos más simples. La cirugía es la medida más fiable para reducir el dolor irradiado rápidamente pero comporta algunos riesgos.

La opinión del especialista:

4) Las siguientes afirmaciones se aplican a la comparación entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador de la ciática (totalmente falso: 0, totalmente verdadero: 100)

Flojedad del muscular se hace más soportable más rápidamente	73 %
El dolor se hace más soportable más rápidamente	100 %
El déficit sensitivo mejora más rápidamente	55 %
Menor riesgo de recurrencia	43 %
El resultado mejora a largo plazo	35 %
El beneficio siempre compensa los riesgos	49 %
Los resultados son mejores con una cirugía precoz	59 %