Términos relacionados
Separación del hombro
Definición
La luxación acromioclavicular (denominada más comúnmente separación acromioclavicular) se refiere a una lesión con separación de la clavícula del omóplato (la escápula). Esta lesión a menudo se confunde con una luxación del hombro (luxación glenohumeral), que en realidad es una separación del hueso de la parte alta del brazo (húmero) del hueco (cavidad glenoidea) en el omoplato.
La clavícula está fija al omóplato mediante dos ligamentos a múltiples partes: el ligamento acromioclavicular, y el ligamento más fuerte coracoclavicular. Estos ligamentos cruzan desde el acromion hacia la clavícula, y descienden desde la clavícula hasta la apófisis coracoides. Tanto el acromion como el coracoides son partes del omóplato.
Las lesiones de esta articulación se clasifican por grados desde I hasta VI dependiendo de la cantidad de daño de ligamento, y de la separación resultante de la articulación. Los grados I y II se llaman a más a menudo esguinces de la articulación acromioclavicular, en los cuales algunos de los ligamentos se pueden estirar, o desgarrar parcialmente. Las lesiones grado III comprenden un desgarro de todos los filamentos, lo que da por resultado luxación completa de la articulación acromioclavicular. Los grados IV a VI también comprenden una luxación completa, y pueden incluir además lesión de los músculos circunvecinos (distensiones musculares, o desgarros musculares). La clavícula puede perforar el músculo que está alrededor del hombro (trapecio) cuando se luxa. Los grados I y II a veces se llaman luxación incompleta o subluxación. Los grados III, IV, V y VI constituyen una luxación verdadera.
Una luxación de la articulación acromioclavicular altera la función del hombro, con limitación del movimiento del brazo. El brazo está fijo directamente al esqueleto óseo en la articulación acromioclavicular sólo donde el omóplato está fijo a la clavícula.
Riesgo quienes participan en deportes agresivos, que están expuestos a objetos que están por arriba de la cabeza o a caídas, y que efectúan levantamiento de objetos pesados con un solo brazo tienen más riesgo de esta lesión. Las luxaciones acromioclaviculares ocurren con mayor frecuencia en varones que en mujeres, con una proporción de 5 a 10:1. En la población general, las luxaciones acromioclaviculares son más prevalecientes durante el tercer decenio de la vida. En la población atlética, las separaciones acromioclaviculares son más frecuentes en varones de 10 a 20 años de edad (Malone 423-24).
Incidencia y prevalencia las lesiones incompletas de la articulación acromioclavicular son dos a tres veces más frecuentes que las completas. Las luxaciones de la articulación acromioclavicular explican alrededor de 12% de las luxaciones de hombro (Malone 423-24).
History
Interrogatorio los individuos por lo general informan un golpe directo en el área lateral del hombro, sea por una caída (p. ej., aterrizar sobre el lado del hombro en una entrada de fútbol americano), o por un empujón o tropezón (p. ej., ser proyectado contra una pared al jugar hockey). Es más probable que la lesión del hombro por caer sobre un brazo en extensión de por resultado una fractura del cuello del húmero o una luxación de la articulación glenohumeral, y la caída de un objeto pesado sobre el hombro tiene más probabilidades de suscitar una fractura. Los individuos se quejan de hipersensibilidad e hinchazón en la parte superior del hombro, y de pérdida de la función de este último.
Examen físico es necesario examinar al individuo mientras está sentado o de pie; sin embargo, quizá sea demasiado incómodo para el sujeto lesionado sentarse, y es en extremo difícil acostarse. El examen visual puede revelar una asimetría de los dos hombros, con un abultamiento notable sobre el lado afectado que aumenta al tirar del brazo (tracción) hacia abajo. Quizá haya una abrasión en la articulación del hombro. Tal vez haya considerable hinchazón y es posible que haya alteración del color (equimosis) evidente sobre la lesión. El individuo casi siempre sostiene el brazo a través del tórax, y aplica presión en el codo hacia arriba.
Hay rango de movimiento activo limitado y rango de movimiento asistido doloroso de la articulación. En las lesiones grado III, si el extremo alto de la clavícula se examina poco después de la lesión, puede estar girado de adelante hacia atrás (en dirección anteroposterior). Puede desencadenarse dolor sobre el espacio coracoclavicular. En los grados IV a VI, el extremo de la clavícula puede estar deprimido, dirigido hacia atrás (posterior), hacia arriba (superior), o hacia abajo (inferior) de la posición normal. La comparación con el hombro opuesto es importante al determinar la posición. Se nota dolor a lo largo del borde de la clavícula, así como en el espacio acromioclavicular y en el espacio coracoclavicular. Los nervios del brazo y la circulación hacia la extremidad se examinan al probar los reflejos y la sensibilidad junto con los pulsos y el llenado capilar.
Pruebas las radiografías de la articulación acromioclavicular confirman el diagnóstico. Quizá se solicite al individuo que sostenga un peso en la mano lesionada para separar la articulación (prueba de estrés). Esta prueba puede efectuarse durante la radiografía, y puede mostrar la diferencia entre luxaciones completas y luxaciones incompletas (subluxaciones). Quizá se necesite un estudio de conducción nerviosa y una electromiografía para evaluar el daño de nervio. En lesiones graves, quizá se necesite una tomografía computarizada o una resonancia magnética para evaluar la posición de la clavícula y la lesión de estructuras de tejido blando alrededor del hombro.
Tratamiento
El tratamiento de una luxación grado III varía desde reducción cerrada con aplicación de un cabestrillo o un arnés (cabestrillo de Kenny-Howard) para dar confort, hasta intervención quirúrgica. También puede tratarse con manejo del dolor, terapia física temprana, y aceptación de la deformidad.
La intervención quirúrgica (reducción abierta y fijación interna) comprende regresar la articulación a su lugar normal, y reparar o reemplazar los ligamentos coracoclaviculares desgarrados. Puede usarse un tornillo o algún otro tipo de fijación para mantener la articulación en su sitio mientras que los ligamentos reparados sanan. Los ligamentos pueden reemplazarse por materiales sintéticos que a la postre quedan cubiertos con tejido cicatrizal. Si se inserta un tornillo, a menudo se retira en alrededor de seis a ocho semanas. Durante la fase de cicatrización, se permite el movimiento limitado, progresivo, del hombro.
Los grados IV a VI requieren intervención quirúrgica (reducción abierta y fijación interna) para reducir la luxación y reparar cualquier daño de otras estructuras. Los dispositivos implantados pueden o no extraerse varias semanas después de la operación. Estos individuos también usarán un cabestrillo o arnés protector, y limitarán el uso del brazo y la mano.
Pronóstico
En lesiones grado III tratadas sin intervención quirúrgica pueden reanudarse la función y la actividad normales sin restricción en alrededor de seis a ocho semanas. Sin embargo, las separaciones grado III quizá no siempre muestren respuesta a la terapia conservadora. Si no lo hacen, quizá se necesite tratamiento quirúrgico. Cuando está indicada, la reducción abierta y fijación interna puede ser muy exitosa para restituir la función del hombro. La recuperación luego de una lesión grado IV a VI es más lenta debido a lesiones relacionadas de estructuras circunvecinas.
Si bien el resultado predicho del tratamiento es bueno, aparecen dolor crónico y decremento de la función de la articulación por artritis degenerativa en un pequeño porcentaje de individuos conforme envejecen. La artritis de la articulación acromioclavicular puede tratarse mediante un procedimiento de Mumford, en el cual la parte distal de la clavícula se reseca quirúrgicamente para eliminar la articulación enferma (artropatía).
La reducción abierta y fijación interna dejará una cicatriz de alrededor de 5 cm (2 pulgadas) de largo sobre la articulación acromioclavicular.
Diagnóstico diferencial
Especialistas
Rehabilitación
La rehabilitación de la luxación de articulación acromioclavicular depende mucho de la gravedad de la lesión. El tratamiento de una separación acromioclavicular menor puede constar del uso de un cabestrillo para dar confort durante varios días. Incluso si no se hace ejercicio con la articulación acromioclavicular, adquiere importancia hacer ejercicio con los dedos, las manos y los codos para prevenir rigidez. Una vez que el dolor y la hinchazón iniciales disminuyen, el proceso de rehabilitación puede justificar la observación y guía por parte de un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional hasta que el individuo progresa hacia un programa de ejercicio independiente. El sujeto puede recibir instrucción en un programa de ejercicio en el hogar para que lo continúe a diario junto con tratamiento supervisado. La progresión de todo el ejercicio se basa en la curación del tejido blando afectado.
El uso de modalidades como calor y frío puede ayudar a controlar el dolor y la inflamación (Salter). La rehabilitación de una luxación de la articulación acromioclavicular empieza con ejercicios de rango de movimiento del hombro en todos los movimientos que estén libres de dolor. Los individuos pueden progresar hacia ejercicios de fortalecimiento, al usar el dolor como una guía, evitando movimientos que puedan alterar la integridad de la articulación (Buss). Es necesario tener cuidado de fortalecer todos los músculos que rodean al hombro.
Las actividades de levantamiento de objetos pesados deben evitarse durante alrededor de 8 a 12 semanas, hasta que los ligamentos cicatricen. En este momento, el programa de fortalecimiento avanza, según se tolere.
El terapeuta quizá necesite modificar el programa de ejercicio para individuos con artritis u otras irritaciones de articulación. Si la luxación acromioclavicular exige reparación quirúrgica, pueden imponerse algunas restricciones sobre la progresión del rango de movimiento y el fortalecimiento en ciertos movimientos. Esto varía dependiendo del grado de luxación o del tipo de intervención quirúrgica efectuado (Woodward).
La información adicional puede ayudar a determinar las necesidades de rehabilitación de estos individuos (Clark; Rockwood).
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
Regreso al trabajo (restricciones/adaptaciones)
Los individuos quizá tengan restricción por un cabestrillo o arnés que limita la destreza manual. Todos los tratamientos incluyen evitación, durante hasta dos meses, del levantamiento o el acarreamiento de objetos, o el trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza. Quienes pueden usar el lado no operatorio o no lesionado quizá necesiten medicamento para control del dolor durante los primeros días de tratamiento. Esos medicamentos pueden alterar el estado de alerta mental, y tal vez requieran revisión de las políticas respecto al uso de medicamentos, junto con restricciones de la conducción de automóviles o la operación de maquinaria pesada.
Padecimientos comórbidos
Complicaciones
Las abrasiones cutáneas son frecuentes con esta lesión, y se observan durante tratamiento para prevenir infección. Es necesario prestar atención cuidadosa a la piel que rodea a la protuberancia a fin de observar distensión sobre la clavícula que se encuentra en posición alta con la posibilidad de pérdida de piel por riego sanguíneo inadecuado (necrosis), o de que el extremo del hueso corte la piel. Quizá se necesite tratamiento para prevenir más daño de la piel y del tejido blando alrededor de la deformidad. Al igual que con otras lesiones por luxación, el daño de nervios y vasos sanguíneos es posible especialmente en los grados IV a VI.
Factores que influyen sobre la duración de la incapacidad
El hecho de si la lesión ocurrió en el lado dominante en contraposición con el no dominante, y el grado de luxación, son factores de importancia. Los individuos con lesiones en el lado no dominante pueden regresar a trabajar en etapas más tempranas si para desempeñar las tareas sólo se requiere una mano. Las lesiones en el lado dominante requerirán incapacidad más prolongada, puesto que los individuos son incapaces de usar la mano por arriba de la altura del hombro en empleos sedentarios o activos.
Los requerimientos laborales de destreza manual, levantamiento de objetos, o acarreamiento de objetos, aumentan el tiempo de incapacidad. La reparación/reconstrucción quirúrgica de uno u otro lado aumenta el tiempo de incapacidad.
Duración de la incapacidad
La duración de la capacidad depende de los requerimientos laborales. Quizá se necesite incapacidad permanente por levantamiento de objetos pesados y trabajo con levantamiento de los brazos por arriba de la cabeza.
