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lunes, 25 de abril de 2011

Estenosis de canal lumbar

Dr. J. Sales Llopis
Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante.
Código CIE-9-MC: 724.0

image

Definición:
Se denomina estenosis del canal lumbar a una situación patológica de la columna consistente en una disminución del calibre normal del canal vertebral.
Esta disminución puede ser de toda la columna lumbar, segmentaria (en uno o varios niveles vertebrales) o muy localizada, en la zona donde discurren las raíces nerviosas dentro del canal (receso lateral), antes de salir fuera de la columna vertebral.

Epidemiología
La estenosis del canal lumbar de causa congénita es una entidad poco frecuente. Pero, sin embargo, la estenosis provocada por degeneración artrósica de la columna vertebral es cada vez más frecuente, sobre todo en personas de edad avanzada.
El canal estrecho en la región lumbar es mucho más común que en la columna cervical; aunque el 25% de los pacientes tienen afectadas ambas regiones.
El sitio mas frecuente de presentación de esta entidad es a nivel de L4 - L 5, seguida por L3 - L4
Generalmente se torna sintomático cuando se asocia a alguna de las siguientes entidades:
Degeneración discal
Espondilolistesis
Hipertrofia de alguno de los siguientes elementos:
Facetas
Lamina
Ligamentos
Receso lateral estrecho
Se manifiesta en forma de claudicación neurológica o dolor inespecífico en extremidades inferiores
Es frecuente que los pacientes asuman posiciones en flexión exageradas las cuales producen alivio de los síntomas.

Tipos:
Hay dos tipos de estenosis del canal lumbar.
El primero de ellos consiste en una estrechez congénita del agujero vertebral. Se puede dar de forma aislada o dentro del contexto de enfermedades no frecuentes, como es la acondroplasia.
El segundo de ellos es el más frecuente. Se trata de la estrechez ocasionada por la degeneración artrósica de las articulaciones entre las vértebras. Si recordamos la anatomía del disco intervertebral, su degeneración puede llegar a producir osteofitos (aumento de hueso) que ocupen el espacio del agujero o canal vertebral.

Fisiopatología:
La estenosis provoca un estrechamiento o cierre del diámetro del saco dural con compresión de las raíces nerviosas que se encuentran en su interior. A esto se une el intento de la naturaleza de fijar o inmovilizar esta zona de la columna, por lo que aumentan los ligamentos que unen las vértebras, sobre todo los situados entre los arcos posteriores; provocando una disminución aún mayor del canal vertebral.
El resultado es que, cuando la columna se mueve, las raíces son comprimidas, produciéndose una dificultad en su irrigación y en su funcionamiento. Como consecuencia de ello, la persona que sufre esta enfermedad presenta dolor lumbar irradiado a ambas piernas, junto con hormigueo y sensación de pérdida de fuerza, al poco tiempo de caminar, lo que le obliga a detenerse. Este síntoma se denomina claudicación intermitente de causa neurógena.
Si la degeneración está más localizada en las articulaciones interapofisarias, se puede producir un cierre de los agujeros de conjunción o del receso lateral, por donde se coloca y discurre la raíz nerviosa antes de salir de la columna vertebral. Esto va a producir un dolor lumbar irradiado por la pierna (lumbociática), por la zona correspondiente a la raíz nerviosa.

Clínica:
El paciente generalmente presenta alivio sintomático con maniobras de flexión y aumentan al estar
de pie.
Pueden desarrollarse 2 tipos de cuadros clínicos:

1. - Claudicación intermitente neurógena
El cuadro clínico característico consiste en aparición de dolor, seguido de hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las piernas, tras estar caminando una cierta distancia.
Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando.
Este cuadro clínico es muy similar al que presentan los pacientes con problemas vasculares isquémicos en las piernas, que se denomina enfermedad de los escaparates (pues la persona se tiene que ir deteniendo como si estuviera dando un paseo y viendo escaparates), por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial entre ellas.

2. - Lumbociática
El paciente presenta además, de manera más o menos continua, dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores, de forma simétrica o asimétrica.
A diferencia de la hernia discal, la persona tiende a tener una postura antiálgica en flexión del tronco. Esto se debe a que, al flexionar el tronco, los ligamentos posteriores se estiran, aumentando el diámetro del canal vertebral (Sugioka et al. 2008).

Diagnóstico
La exploración debe incluir
Posición asumida por el paciente
Examen de reflejos osteotendinosos y presencia de reflejos patológicos.
Nivel sensitivo.
La presencia o no de síndrome de cola de caballo
Alteración esfinteriana.
Evaluación de la fuerza muscular.
Dolor y compromiso mecánico a nivel lumbar
El 20% de los pacientes pueden tener examen neurológico normal.

Diagnóstico por imágen
Rx AP, lateral (dinámica en flexión, neutra y extensión) y oblicuas: Demuestra picos osteofíticos, alteraciones a nivel del foramen, compromiso de los cuerpos vertebrales y sus elementos.
Evidencia la existencia de inestabilidad, pudiendo estar esta asociada a espondilolistesis.
En la proyección lateral, diámetros < de 15 mm sugieren canal estrecho.
En proyecciones AP una distancia interpedicular < de 25 mm también es muy sugestivo de estenosis.
RM : Permite evaluar las estructuras neurales, la grasa epidural, la forma del canal raquídeo y la compresión radicular; en el T2 se pueden ver los niveles estenóticos.
Su desventaja es que no visualiza en forma clara las estructuras óseas, que son parte importante de la fisiopatología de ésta entidad.

los resultados de resonancia magnética no muestran una gran relevancia clínica en cuanto al grado de claudicación y, por consiguiente, debe tratarse con cierta precaución como un predictor de la distancia que es capaz de andar el paciente (Zeifang et al. 2008)&#8288;.
Mielotac : Combinar mielografía convencional, seguida de tomografía computarizada, da información adecuada en los planos axial y sagital, visualiza de forma clara el componente óseo.
La EMG con aguja no permite diferenciar los pacientes con síntomas leves o moderados de estenosis lumbar. Sin embargo, la onda H y F se correlacionan con cambios anatómicos específicos de la RM en esta población de pacientes (Chiodo et al. 2008).
Los potenciales evocados motores son útiles en la evaluación ya que pueden reflejar la gravedad subjetiva de la afectación motora y predecir el déficit neurológico antes de la aparición (Liu et al. 2008)&#8288;.

Diagnóstico diferencial:
Claudicación vascular

Tratamiento:

Médico:
Farmacológico a base de AINES, asociado a un programa adecuado de terapia física y rehabilitación.

Quirúrgico:
Individuos con progresión de sus síntomas o con dolor que no responda al tratamiento médico, siempre y cuando las circunstancias médicas del paciente lo permitan.
La conducta quirúrgica frente a la estenosis del canal lumbar de etiología degenerativa ha sido progresivamente menos invasiva en las últimas décadas.
Anteriores técnicas de laminectomía y/o facetectomía conducían a una destrucción o insuficiencia de la pars interarticular y articulaciones facetarias que daban como resultado una inestabilidad iatrogénica.
Esta se veía aumentada por la perdida de los ligamentos supra e interespinosos así como por la denervación y atrofia muscular paraespinal postoperatoria secundaria a la desinserción y retracción, además de fibrosis epidural que potencialmente puede llevar a una nueva revisión quirúrgica.
Con el desarrollo de la TC y la RNM se ha precisado el papel que juegan los tejidos blandos y el hueso en las lesiones estenóticas, apreciándose que la mayoría de las compresiones neurológicas ocurrían a nivel de la ventana interlaminar.
Este último conocimiento permite realizar una adecuada descompresión con laminotomía, flavectomía y facetectomía parcial bajo magnificación, quedando la lámina, faceta y pars articular conservadas y funcionalmente suficientes.
Las técnicas microquirúrgicas fueron inicialmente descritas por Caspar en 1975, Young en 1988 y modificadas por McCulloch en 1991.
Según las diferentes patología encontradas se procede así:
Espondilolistesis :
El manejo quirúrgico se definirá con base en el dolor y los síntomas del paciente, en forma independiente del grado de la listesis.
Hernia posterior como parte del canal estrecho:
Discectomía como complemento de la cirugía descompresiva.
Hipertrofia de carillas articulares y ligamento amarillo:
Laminectomía con descompresión adecuada de los segmentos afectados.
Receso lateral estrecho (< 2 mm en TC):
Laminectomía y foraminotomía.
Estenosis del foramen por osteofitos:
Foraminotomía del nivel afectado.
Manejo postquirúrgico
El pronóstico esta en relación con el estadio prequirúrgico del paciente
Todos los pacientes deben realizar un programa adecuado de terapia y rehabilitación.
Debe hacerse seguimiento clínico y radiológico cada 6 meses.

Bibliografía
Chiodo, Anthony, Andrew J Haig, Karen S J Yamakawa, et al. 2008. Magnetic resonance imaging vs. electrodiagnostic root compromise in lumbar spinal stenosis: a masked controlled study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 87, no. 10 (Octubre): 789-97. doi:10.1097/PHM.0b013e318186af03.
Liu, Xinyu, Shunsuke Konno, Masabumi Miyamoto, et al. 2008. Clinical value of motor evoked potentials with transcranial magnetic stimulation in the assessment of lumbar spinal stenosis. International Orthopaedics (Julio 2). doi:10.1007/s00264-008-0604-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594819.
Sugioka, Takashi, Yasuaki Hayashino, Shinichi Konno, Shinichi Kikuchi, y Shunichi Fukuhara. 2008. Predictive value of self-reported patient information for the identification of lumbar spinal stenosis. Family Practice 25, no. 4 (Agosto): 237-44. doi:cmn031.
Zeifang, Felix, Marcus Schiltenwolf, Rainer Abel, y Babak Moradi. 2008. Gait analysis does not correlate with clinical and MR imaging parameters in patients with symptomatic lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskeletal Disorders 9: 89. doi:PMC2441626.

Vía: http://www.neurocirugia.com

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