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miércoles, 31 de marzo de 2010

Osteoporosis

Osteoporosis

Breve folleto informativo para pacientes sobre la osteoporosis en la columna y las opciones quirúrgicas de tratamiento

Contenido

Querido paciente,
Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, que son considerados expertos europeos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de expertos en este campo harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero esto no sustituye la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

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¿Qué es la osteoporosis?
La osteoporosis es una enfermedad ósea que aumenta el riesgo de sufrir una fractura. Con la osteoporosis disminuye la densidad mineral ósea (DMO), la microarquitectura del hueso se rompe y la cantidad y la variedad de proteínas no colágenas del hueso se ve alterada. Básicamente, se produce un adelgazamiento de la estructura ósea que afecta a la resistencia del hueso (Fig. OP1). Puede afectar a cualquier hueso del cuerpo. Sin embargo, algunos huesos, como el hueso de la muñeca, el fémur y las vértebras, son más propensos a desarrollar síntomas o a fracturarse a causa de su estructura anatómica y su exposición mecánica.
Fig OP 1
La disminución de la resistencia mecánica puede hacer que se produzcan fracturas vertebrales sin que haya ningún traumatismo o lesión. Se estima que el 50% de las mujeres (30% de los hombres) sufren como mínimo una fractura vertebral osteoporótica durante su vida. Las fracturas vertebrales causadas por la osteoporosis pueden ir acompañadas de un dolor repentino. El paciente nota un dolor agudo de forma súbita (muchas veces asociado con un “crujido” en la espalda). Normalmente empeora con el movimiento al practicar actividades y mejora con el reposo. Una radiografía o una resonancia magnética nuclear (RMN) confirmarán o mostrarán la fractura vertebral.

Normalmente esta situación mejora al cabo de 3-12 semanas con la curación de la fractura, y no hay efectos secundarios. Algunas veces la fractura tarda en curarse y la persistencia de dolor y la reducción de la actividad física se acompañan de efectos secundarios como una baja autoestima, cambio del estado de ánimo y una valoración de la imagen corporal negativa.

Otras veces, en presencia de fracturas múltiples, se pueden provocar deformidades y pérdida del equilibrio de la columna. (Fig. OP2).
Fig OP 2
Esta es la razón por la que se recomienda un tratamiento precoz para reforzar el hueso. Las deformidades de la columna crean cargas anormales y aumentan el riesgo de sufrir otras fracturas y de que la deformidad aumente. (Fig. OP3,4). La cirugía puede estar indicada para detener este proceso y ralentizar el avance de cualquier deformidad.
fig OP 3 Fig OP 4
Gracias a la capacidad autocurativa de las fracturas óseas de la columna, las fracturas “silenciosas” no son infrecuentes: después de un período de dolor de espalda, el paciente mejora con el tiempo y se olvida del episodio. Las radiografías realizadas con posterioridad por otros motivos pueden mostrar la localización de la fractura, que en ese momento no presenta síntomas.

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Diagnóstico
No todas las fracturas vertebrales en personas de edad avanzada son causadas por la osteoporosis. Por tanto, la osteoporosis debe ser diagnosticada antes de iniciar el tratamiento.

Clínicamente, un historial de fracturas de baja energía de la columna, la muñeca o la cadera indicarían la presencia de osteoporosis. La situación más habitual, el paciente dirá que notó un crujido en su columna asociado con una aparición repentina de dolor agudo al levantar un objeto o durante un movimiento inhabitual del cuerpo. Habitualmente las pruebas sanguíneas son normales pero se realizan para descartar otras enfermedades que pueden debilitar el hueso.

Una radiografía común no es lo suficientemente fiable para diagnosticar la osteoporosis. Sin embargo, el tipo y el aspecto de la vértebra fracturada pueden hacer sospechar el origen osteoporótico.

La prueba más fiable para el diagnostico de la osteoporosis es la DEXA (absorciometría dual de rayos X). Con este examen, además de confirmar la osteoporosis, se puede cuantificar su gravedad (normal-osteopenia-osteoporosis-osteoporosis severa). Estos resultados proporcionan información sobre la gravedad de la osteoporosis y pueden ser útiles para elegir el tipo de tratamiento adecuado. Sin embargo, la DEXA no siempre es necesaria y una fractura de baja energía es por ella misma diagnóstica de osteoporosis grave.

En situaciones dudosas, una biopsia puede ser útil para confirmar el diagnóstico.

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Tratamiento
Tratamiento conservador

El tratamiento conservador tiene como objetivo prevenir el avance de la osteoporosis influyendo en el metabolismo del hueso. Una dieta y un estilo de vida sanos, así como practicar ejercicio, son medidas importantes del tratamiento. La prevención de caídas y el uso de ayudas “protectoras” como bastones o muletas pueden ser útiles.

Hay medicamentos específicos que bloquean o ralentizan la pérdida de masa ósea (bifosfonatos, hormonas y otros) y estimulan la formación de hueso nuevo (hormona paratiroidea). En general, la incorporación del calcio y la mejora de la calidad ósea necesitan meses y años. Por tanto, este tratamiento debe seguirse durante un largo período de tiempo y los pacientes deben ser controlados en intervalos regulares. El calcio y la vitamina D son complementos importantes en el tratamiento médico de la osteoporosis.

El tratamiento (y la prevención) de la osteoporosis es general y trata al paciente de forma integral. El tratamiento de una fractura vertebral osteoporótica puede incluir el tratamiento de la fractura en sí.
Se estima que solo un 10% de todas las fracturas osteoporóticas de la columna necesitan tratamiento quirúrgico. La mayoría de las fracturas se curan espontáneamente (muchas veces sin que el paciente se dé cuenta) o con un medicación temporal para el dolor.
En situaciones con dolor principalmente postural y moderado, un soporte externo como un corsé puede ser útil para reducir los síntomas. Sin embargo, no se puede esperar que un soporte externo sea suficiente para corregir deformidades después de que se hayan producido fracturas.


Tratamiento quirúrgico

Los principales objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir en los siguientes puntos:
1. Alivio del dolor
2. Estabilización de la vértebra fracturada
3. Reducción de la deformidad
4. La descompresión puede ser necesaria si hay presión sobre la médula espinal
5. Alineación de la columna

Cada paciente puede tener diferentes necesidades o problemas y puede ser imposible o desaconsejable intentar conseguir todos los objetivos del tratamiento. Al tratar una curvatura en aumento o para la reducción de la deformidad, a veces se pueden necesitar procedimientos quirúrgicos mayores como las osteotomías y la instrumentación amplia de la columna.

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Estabilización intravertebral
Esta técnica refuerza la estructura ósea con la inyección de cemento óseo al cuerpo vertebral. Actualmente se utilizan dos técnicas diferentes: la vertebroplastia y la cifoplastia.

En ambas técnicas se utiliza un procedimiento percutáneo en el que se inyecta cemento óseo o un material similar directamente al cuerpo vertebral (Fig. OP5) a través del pedículo de la vértebra fracturada.
Fig OP 5
En la vertebroplastia el cemento se inyecta directamente en la parte esponjosa, mientras que en la cifoplastia el espacio para el cemento se prepara primero con un globo. Este globo se infla dentro la vértebra deformada y tiene el potencial de elevar el platillo vertebral fracturado y recuperar la altura original del cuerpo vertebral. (Fig. OP 6,7,8). Una corrección de este tipo solo se realiza en fracturas recientes mientras las partes óseas aún se pueden mover.
Fig OP 6 Fig OP 7 Fig OP 8
1) La opinión del especialista: Estabilización intravertebral (0: no, nunca / 100: sí, siempre)
La cifoplastia y la vertebroplastia tienen casi las mismas indicaciones

75 %
La indicación ideal para la estabilización intravertebral es una fractura vertebral osteoporótica que no se puede tratar con un método conservador durante 2-3 meses

78 %
La indicación ideal para la estabilización intravertebral es una fractura vertebral osteoporótica reciente (2-3 semanas)

37 %
Principalmente utilizo cemento óseo para la estabilización intravertebral

91 %
Prefiero no hacer más de 2-3 niveles de estabilización intravertebral a la vez

100 %
La presencia de síntomas neurológicos prohíbe la estabilización intravertebral si son provocados por la fractura

60 %
No hago ninguna estabilización intravertebral porque el índice de complicaciones es demasiado alto

9 %
Total: 10 respuestas de especialistas
¿Qué se puede esperar de la estabilización intravertebral?

Normalmente la intervención se realiza a través de la piel con pequeñas incisiones a nivel de la vértebra fracturada. Se utiliza un equipo de rayos X para asegurar la correcta ubicación de las agujas que se utilizan. El traumatismo quirúrgico es pequeño.

En la mayoría de los casos se observa un alivio del dolor casi inmediato o una reducción importante del dolor. La cifoplastia y la vertebroplastia pueden dar buenos resultados en el alivio del dolor pero estos resultados dependen de factores como el tiempo transcurrido desde que se produjo la fractura, la anatomía de la fractura y la localización de la vértebra fracturada. Un estudio científicamente probado muestra que después de un año la cifoplastia tiene beneficios considerables respecto al tratamiento conservador en cuanto al alivio del dolor, la función física, la reducción de la toma de analgésicos y la calidad de vida en general. No existe ningún estudio para la vertebroplastia. Además, la cifoplastia puede prevenir potencialmente el desarrollo de una cifosis creciente y sus complicaciones asociadas.
Riesgos de la estabilización intravertebral

Aunque se trata de un procedimiento quirúrgico menor, conlleva algunos riesgos de complicaciones. Por tanto, la indicación debe ser cuidadosamente evaluada teniendo en cuenta los riesgos.

Las complicaciones generales relacionadas con la anestesia no difieren de los procedimientos quirúrgicos mayores si se realizan con anestesia general. También dependen del estado de salud general del paciente.

La inserción de la aguja se realiza con rayos X o con control con tomografía computadorizada (TC) para que sea lo más segura posible. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de colocar la aguja incorrectamente. Las consecuencias pueden ir desde complicaciones sensoriales menores hasta una parálisis muscular completa debajo del nivel correspondiente.

El cemento inyectado puede salirse de los bordes anatómicos de la vértebra fracturada. La consecuencia de esto depende de la localización y de la estructura anatómica de la fuga de cemento. Si el cemento se fuga en el músculo psoas y el tejido blando periférico, puede aparecer dolor pero normalmente desaparece espontáneamente. La fuga de cemento al conducto raquídeo puede provocar daños en la médula espinal o en los nervios en función del volumen. Si el cemento se fuga en un vaso sanguíneo importante, puede producirse una embolia pulmonar y pueden aparecer problemas respiratorios subyacentes. La cifoplastia tiende a presentar menos pérdidas de cemento graves pero los resultados clínicos de ambos procedimientos son similares.
¿Qué pasa si no se le practica la estabilización intravertebral?

La historia natural de cualquier fractura de la columna torácica o lumbar es buena, con una mejora precoz de muchas de ellas. El peor dolor aparece de forma precoz y mejora bastante rápidamente después de 2-3 meses. Sin embargo, hay un determinado porcentaje de casos en los que el dolor persiste. Hay un cierto riesgo de sufrir fracturas posteriormente, que aumentará la deformidad si hay una cifosis grave producida por la/s fractura/s o las fracturas preexistentes en la columna. En raros casos esta deformidad puede provocar una discapacidad importante.

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Estabilización segmentaria
La estabilización segmentaria debe realizarse si existe una deformidad grave o hay fracturas vertebrales mal unidas. El número de segmentos que se deben incluir depende de la patología individual y el tipo de deformidad. La técnica de instrumentación y corrección sigue los principios generales de la cirugía de la columna vertebral. La columna vertebral osteoporótica presenta una dificultad asociada por las estructuras óseas débiles. Cualquier instrumentación en la columna vertebral exige una sólida superficie de contacto entre el hueso y el implante y un buen agarre de la fijación metálica. Esta resistencia se ve comprometida en el hueso osteoporótico y requiere algunas técnicas especiales.

Para superar esta dificultad, se debe ampliar la extensión de la fusión teniendo en cuenta que los múltiples puntos de anclaje pueden compensar la debilidad de cada punto individual. Es más importante equilibrar la columna para evitar picos de estrés al final de la instrumentación y el riesgo de fallos (Fig. OP 9,10). La consecuencia es normalmente una instrumentación larga y extensa de la columna (Fig. OP11). Adicionalmente, las deformidades rígidas requieren osteotomías de la columna para conseguir la fijación con una alineación globalmente equilibrada (Fig. OP 12). Finalmente, la estabilidad de cada tornillo se puede incrementar utilizando tornillos especiales combinados con cemento. (Fig. OP13).
Fig OP 9 Fig OP 10 Fig OP 11 Fig OP 12
Leyenda de la figura OP 12
A: Existe una deformidad cifótica a causa de una vértebra fracturada en forma de cuña (el paciente tiene que caminar curvado)
B: La corrección se realiza eliminando una cuña ósea de apertura posterior y con el cierre del defecto. La corrección (flechas) se realiza con una instrumentación posterior (no se muestra)
C: Después de completar la corrección, la posición reequilibrada se mantiene con la instrumentación (no se muestra)
Fig OP 13
A pesar de estas precauciones, frecuentemente se produce un aflojamiento de los implantes. La fijación debajo del hueso sacro de la pelvis es especialmente difícil y problemática.

Se trata de cirugías mayores e implican riesgos significativamente mayores en cuanto a la gravedad y el número de complicaciones, incluida la muerte. En comparación, intentar prevenir la deformación mediante un procedimiento como la cifoplastia conlleva un riesgo relativamente pequeño de complicaciones serias pero es posible que solo sea aconsejable en algunas situaciones específicas.
2) Opinión del experto (0: no, nunca / 100: sí, siempre)
La deformidad progresiva en una columna osteoporótica (incluso si el dolor es soportable) requiere estabilización quirúrgica si la salud general del paciente permite una intervención como esta.

63 %
En una columna osteoporótica con deformidad (cifosis/escoliosis), una breve estabilización apical (2-3 segmentos) puede ser suficiente para detener la progresión.

31 %
El aflojamiento de un implante es una complicación frecuente en la cirugía de la columna vertebral osteoporótica.

100 %
Las correcciones importantes de deformidades (>30-40°) deben realizarse con monitorización intraoperatoria.

83 %
Total: 10 respuestas de especialistas
Riesgos y complicaciones

Estas intervenciones correctivas son procedimientos quirúrgicos mayores. Requieren que el paciente tenga un estado general de salud bueno. La duración de la cirugía (normalmente más de 6 a 8 horas), la medicación durante la anestesia y la extensa hemorragia pueden ser condiciones demasiado duras para pacientes débiles y de edad avanzada.

La colocación de instrumentación en la columna implica cierto riesgo de lesión en los nervios y en la médula espinal. El riesgo es de parálisis, que es la pérdida de la función de las piernas y la pérdida de sensibilidad en la piel. El control de los intestinos y la vejiga pueden verse afectados. Cuando mayor es la operación, mayor es el riesgo de que haya una complicación grave. La operación puede ser más segura si hay una monitorización intraoperatoria de la médula espinal. Esto permite el control permanente del estado funcional de la médula espinal y de las raíces nerviosas implicadas y por tanto puede reducirse el riesgo de sufrir un daño neurológico grave.

La reducción de las propiedades mecánicas del hueso pueden producir un aflojamiento secundario de los implantes y la consiguiente pérdida de corrección. Si esto es importante, es posible que sea necesaria una nueva intervención para restablecer la alineación y reducir el dolor.

Una columna moderadamente deformada en sí no supone un peligro para la vida pero la calidad de vida puede verse considerablemente afectada por el dolor y generar discapacidades físicas y sociales, de modo que en raros casos este tipo de intervención puede estar justificada.
¿Qué pasa si no se opera?

Las fracturas osteoporóticas normalmente se curan y muchas veces el dolor disminuye. Si existen deformidades, el riesgo de progresión aumenta según el grado de la curvatura y la calidad ósea. En casos raros en estadios avanzados, la deformidad o la invasión del conducto raquídeo puede causar daño neurológico, tal y como se ha descrito anteriormente.

Fuente: Eurospin

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