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martes, 30 de marzo de 2010

Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular

Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular
Autor: Dra. Mª Eugenia Mesa Rivero
Publicado: 27/02/2010
 

El atrapamiento femoroacetabular constituye una causa frecuente de artrosis de cadera en el adulto joven y activo. Se produce por un contacto anómalo y repetitivo entre fémur y acetábulo. El tratamiento artroscópico de esta patología representa un procedimiento poco invasivo, con un menor número de infecciones y con una disminución del tiempo de recuperación del paciente.


Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular .1

Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular
.

Mª Eugenia Mesa Rivero (MIR), Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

Enrique Hidalgo Rivas (FEA), Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

Francisco Mañas Martínez. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)


Palabras clave: Atrapamiento femoroacetabular, artrosis cadera, artroscopia

Key words: Femoroacetabular impingement, hip osteoarthrosis, hip arthroscopy.

Resumen:

El atrapamiento femoroacetabular constituye una causa frecuente de artrosis de cadera en el adulto joven y activo. Se produce por un contacto anómalo y repetitivo entre fémur y acetábulo.

El tratamiento artroscópico de esta patología representa un procedimiento poco invasivo, con un menor número de infecciones y con una disminución del tiempo de recuperación del paciente.

Introducción:

El atrapamiento femoroacetabular, también llamado anteriormente "síndrome del borde acetabular“ o "atrapamiento cervicoacetabular“ es una causa importante de artrosis precoz de la cadera, especialmente en pacientes jóvenes y activos.

Se caracteriza por un contacto prematuro entre el acetábulo y el fémur durante el movimiento de la articulación de la cadera que, al ser anormal, limita su rango de movimiento fisiológico, típicamente la flexión y la rotación interna.


artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/anatomia_del_acetabulo


Fisiopatología
:

Existe un choque dinámico, repetitivo y anormal entre la unión cervicocefálica del fémur y el reborde acetabular.

Tres tipos de mecanismos:

-       Atrapamiento acetabular, PINZA O PINCER (exceso de cobertura acetabular anterior o retroversión acetabular).
-       Atrapamiento femoral o CAM (escasa concavidad o lateralidad) en la parte anterolateral de la unión cervicocefálica).
-       Tipo mixto (EL MÁS FRECUENTE)

Atrapamiento tipo CAM

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/atrapamiento_tipo_cam



Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular .2
artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/atrapamiento_cam_lateral

Atrapamiento tipo PINCER

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/atrapamiento_tipo_pincer

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/atrapamiento_pincer_zoom

Diagnóstico

RX simple:

 - PINCER: “Signo del lazo o crossover sing” o “signo del muro posterior”.

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/signo_muro_posterior

 - CAM: “Empuñadura de pistola” (axial de Johnson o cross table / proyección de Dunn)

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/proyeccion_de_dumm

Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular .3
RMN con contraste intraarticular: rotura del labrum, quistes paralabrales, deslaminaciones del cartílago…

TAC

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/proyeccion_para_tac

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/algoritmo_para_atrapamiento

Técnica de la artroscopia de cadera

          El labrum divide la articulación en compartimento central y periférico en el procedimiento artroscópico.
          El compartimento central corresponde a la zona de carga de la articulación (cabeza femoral y acetábulo).
          El compartimento periférico comprende la zona del cuello femoral hasta la inserción de la cápsula

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/artroscopia_de_cadera

          Para al artroscopia del compartimento central, necesitamos la mesa de tracción para poder distraer la articulación (10-15 mm, no más de dos horas)
          Los portales se insertan guiados por intensificador.
          La artroscopia del compartimento periférico se realiza tras la exploración del compartimento central, y no es necesaria la tracción para realizarla, por lo que la articulación quedará relajada.
          Los portales recomendados son el anterior, anterolateral y el posterolateral, para los dos compartimentos.
          Dependiendo de la patología a tratar será preciso un portal adicional (distal, lateral…)

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/posicion_del_artroscopio
¿Qué dicen algunas publicaciones?

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/grafico_publicaciones_1

Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular .4
Discusión (opinión del autor):

-       No existe un aprueba gold estándar para evaluar la eficacia de la artroscopia de cadera.
-       El autor la recomienda en los casos en los que se prevé una mejoría (escala de Harris, Larson y Womac)
-       La lesión (iatrogénica) tanto del cartílago como del labrum durante el procedimiento artroscópico dependen de la curva de aprendizaje, que llega a ser más larga debido a la dificultad en el manejo de esta articulación.

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artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/grafico_publicaciones_3

¿Cuál es la tendencia actual según el autor?

-       Serie aún no publicada, pero tratada mediante artroscopia + cirugía (abordaje anterior), con resultados satisfactorios.
-       Tres procedimientos: cirugía abierta, artroscopia, combinación de ambas
-       Experiencia satisfactoria en la reparación del labrum mediante artroscopia.
-       No recomienda la reparación artroscópica de la unión cervicocefálica, debido a la dificultad de exposición de esta zona.
-       El labrum posterior y la lesión cartilaginosa podrían abordarse artroscópicamente.
-       La osteoplastia cérvico-femoral, recomienda realizarla mediante cirugía abierta (abordaje de Smith- Peterson).
-       Para patologías más extensas o circunferenciales, el autor recomienda la osteotomía trocantérica propuesta por Ganz.

artroscopia_atrapamiento_femoroacetabular/grafico_publicaciones_4

Resultados del estudio (estadísticamente significativos):

-       No se encontró asociación entre el estado del cartílago y la reparación vs. desbridamiento.
-       10 pacientes precisaron ATC tras la artroscopia: pacientes con menor espacio articular (< 2mm) y con una media de edad de 58 años.
-       Los pacientes con un espacio articular previo a la cirugía de <2 mm, presentaban 39 veces más probabilidad de progresión hacia ATC.
-       A los 2.3 años de seguimiento, la escala de Harris mejoró de 58 a 84.3 y el nivel de satisfacción de los pacientes fue de 9/10.
-       8 pacientes no mejoraron (escala de Harris de 66 a 50).

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Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular .5
Resultados:

-          En uno de los estudios 5.4% de los pacientes precisaron revisión artroscópica por persistencia de los síntomas.
-          En otra serie el 8.9% precisaron ATC (pacientes añosos y con disminución del espacio articular)
-          Tras el procedimiento el dolor mejoró en el 75% de los pacientes, con un seguimiento de seis meses.
-          Pacientes con artritis previa empeoraron tras la cirugía.
-          En ninguno de los casos se evidenciaron fracturas ni infecciones.
-          En 22 casos persistió el impingement.
-          En 6 casos se produjo hipoestesia, por neuroapraxia.


Discusión:

-   El propósito de esta revisión consiste en encontrar un estudio que apoye la eficacia de la artroscopia en esta patología.
-   El resultado en todos los estudios ha sido satisfactorio, con un tiempo menor de recuperación en todas las series, comparación con la cirugía abierta.
-   Han surgido algunas críticas, ya que no es posible obtener una visión articular de 360º, por lo que a veces se recurre a la cirugía abierta.
-   Otro problema lo constituye la curva de aprendizaje, sobre todo a la hora de realizar osteotomías.
-   Sin embargo, constituye un procedimiento poco invasivo, con “teórica” disminución del tiempo de cirugía y menor riesgo infeccioso.
-   Aún no existen estudios con un seguimiento largo de los pacientes (2 años) ni donde se comparen la cirugía abierta con el procedimiento artroscópico para la misma patología.
-   Es precipitado decir que la artroscopia presenta un beneficio documentado y prolongado para el tratamiento del impingement femoroacetabular.

Conclusión

  • El objetivo principal de la cirugía es restablecer la esfericidad de la cabeza femoral, liberar el choque y reparar el labrum.
  • Han surgido algunas críticas, ya que no es posible obtener una visión articular de 360º, por lo que a veces se recurre a la cirugía abierta.
  • Elección de la escala adecuada para valorar el resultado
  • Los resultados a corto plazo son satisfactorios, pero aún es precipitado hablar de un resultado favorable de la artroscopia vs. técnicas  abiertas.
  • Constituye un procedimiento poco invasivo, con “teórica” disminución del tiempo de cirugía y menor riesgo infeccioso.
  • La curva de aprendizaje es más larga debido a la dificultad en el manejo de esta articulación.
  • No está claro qué ocurrirá a largo plazo con la evolución de los pacientes.


Bibliografía

1.     Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause forosteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:1–9.
2.     Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis.Clin Orthop Relat Res. 2004;429:170–7.
3.     Tannat et al. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiológico. Lo que el radiólogo debería saber. Radiología. 2.008;50:183-95
4.     R&uumlhmann O. “Arthroscopy of the Hip Joint”. Medicine. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(33): 559–66
5.     Keith D.Outcomes of hip arthroscopy for treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review. Current Orthopaedic Practice. 2.009; 20.
6.     Philippon M. Outcomes following hip arthrosopy for femoroacetabular impingement with associeted chondrolabral dysfunction. The journal of bone and Joint Surgery. 2.009; 91-B (1).
7.     Ruhman O. Arthroscopy of the hip Joint. Medicine. 2008; 105(33): 559-66
8.     Clohisy J. Treatment of the anterior femoroacetabular impingement with combined hip Arthroscopy and limited anterior descompresion. The Iowa Orthopaedic Journal. 2009; 25.


1 comentario :

  1. Estimada Doctora:
    Muy interesante toda la explicación que se hace de esta patología. Me diagnosticaron rotura de labrum anterosuperior por pincer. Tengo 35 años y una vida relativamente activa,los síntomas que presento no necesitan analgésicos y durante los test de provocación que me han hecho no me duele "nada".
    Si en definidas cuentas no hay un seguimiento post operatorio a largo plazo, que puedo hacer?
    Esperar síntomas más fuertes o intervenirme pronto antes de que la lesión avance hacia el cartílago?

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