Condromalacia rotuliana. ¿Cuál es el ejercicio físico más saludable?

¿Qué es la condromalacia?
La condromalacia consiste en una degeneración de la superficie cartilaginosa localizada en la cara posterior de la rótula consecuencia del roce del cóndilo femoral sobre la misma; o bien, por un crecimiento anómalo del cartílago. También se le denomina “rodilla del corredor”, por ser muy común entre los corredores de atletismo (Dryburgh, 1988).
Esta afección, producto del desgaste, es padecida especialmente en niños y adolescentes que crecen muy rápido en poco tiempo, deportistas y personas sedentarias que sobrecargan la articulación de la rodilla y personas con insuficiencia en los músculos extensores de la rodilla –cuadriceps-. Más frecuente en mujeres que en hombres (Haspl et al, 2001).
Los síntomas externos son: Sensación de rozamiento o fricción cuando se extiende la rodilla y dolor en la parte delantera de la rodilla (que empeora después de estar sentado durante un tiempo prolongado o al subir escaleras (Dehaven, 1980). Igualmente puede ir acompañado de crujidos o chasquidos al tacto (Shahady and Petrizzi, 2004).
Cuando la rodilla está en un ángulo de 90º de flexión es cuando la rótula, consecuentemente, sufre mayor desgaste. Ni en extensión completa ni en flexión completa hay compresión contra la apófisis femoral –ya que en esta posición en la que el tendón del cuadriceps absorbe la carga entre los trocánteres femorales (Hans-Uwe Hinrichs, 1999).

Figura 1. En la imagen se observa como en posición de sentado (rodilla 90º) hay un desgaste del cartílago que está justamente situado
detrás de la rótula. Esto produce dolor y chasquido en la rodilla en acciones como la de ponerse de pie o pedalear (A.D.A.M., 2008).
Pero no siempre es fruto del desgaste y del esfuerzo en ángulos de flexión. Otras veces es debido a

1. Descompensación entre vasto interno y vasto externo; lo cual hace que la rodilla gire hacia adentro, la rótula se desplace y a la larga desencadene en desgaste.
   
2. Otras es debido a caderas anchas, que provocan que el fémur gire hacia dentro para andar con los pies alineados; provocando el desplazamiento de la rótula. Y ésta a su vez el desgaste del cartílago posterior. Por esta última causa, la condromalacia es más frecuente en mujeres que en hombres.
   

Rehabilitación de la condromalacia rotuliana: revisión bibliográfica
El origen de la condromalacia es el debilitamiento de los músculos extensores de la rodilla (Haspl et al, 2001). A principios de los 80 se trabajaban estos músculos con ejercicio isométrico: mantener un ángulo de la rodilla durante un tiempo determinado y con una carga adicional como sobrepeso. En gimnasios convencionales (Zentralbl Chir, 1983).
Pero el avance de la electrónica y de la informática, hace que hoy día, sean las máquinas isocinéticas las más recomendadas (figura 2). Estas máquinas logran que la contracción muscular tenga la misma intensidad independientemente del ángulo de la rodilla. Con lo cual se gana fuerza en todos los ángulos de la misma.

Figura 2 . Máquina isocinética extensora de la rodilla
Así lo demuestran varios estudios que trabajaron la ganancia de fuerza con ejercicios isocinéticos en poblaciones con este síndrome, como el de Hazneci et al. (2005) el cual determina la progresión de intensidad en velocidades angulares: En los primeros días de rehabilitación: bajas velocidades angulares (60 grados por segundo) y al final de la recuperación: altas velocidades (180 grados por segundo).
También se recomiendan realizar ejercicios propioceptivos de cadera, rodilla y tobillos así como manipulaciones de la articulación por parte del fisioterapeuta (Lowry, Cleland & Dyke, 2008). En la misma línea se pronuncia Brukner (2006) que demuestra, a través de pruebas de resonancia magnética, como los problemas de rodilla afectan a la espalda y la cadera por desalineación de miembros y descompensaciones musculares.
Un estudio muy interesante realizado por Stathopulu y Baildam en 2003, siguió la pista de 22 personas que tuvieron condromalacia rotuliana años atrás (de 4 a 18 años), descubriendo que de las 22 personas: 8 continuaban con molestias diarias, 2 con molestas semanales y 10 en ocasiones. Tan solo 2 personas de ese estudio afirmaron no tener ya ningún tipo de molestias.
Quizás este estudio debería haber sido realizado sobre una población mayor de personas con este síndrome, y no con un número tan reducido. Por lo que estos datos, si bien hay que tomarlos con escepticismo, nos ponen de manifiesto, que en muchos casos, la recuperación no es del todo satisfactoria. Esto es de vital importancia a la hora de informar al paciente.
En cuanto a la intervención quirúrgica, Dehaven, Dolan & Mayer (2003) informan que, en su base de datos, tan solo 8 de cada 100 pacientes tuvieron que ser intervenidos quirúrgicamente. Este autor hace alusión a que esos pacientes fueron a la Consulta con la lesión ya muy avanzada.
Condromalacia y ejercicio físico
Las personas que normalmente sufren esta lesión, acuden a un gimnasio especializado perteneciente a un hospital o a un Centro de Fisioterapia. Muchos de estos pacientes son deportistas en activo que dejan de realizar su actividad deportiva para recuperarse de esa dolencia. Pero es posible realizar ejercicio físico fuera del gimnasio de fisioterapia o del hospital, teniendo en cuenta algunas consideraciones.
Una de las primeras consideraciones que hay que tener en cuenta, es que el ejercicio físico que tiene que realizar la población en general, y en especial esta población con condromalacia, es que debe ser un ejercicio saludable . Equilibrado en cuanto a músculos agonistas y antagonistas trabajados.
Siguiendo al profesor Manuel López Becerro (2000): “Todo programa de ejercicios físicos que pretendan un objetivo saludable, debe de estar compuesto por ejercicios de tonificación, actividades cardiovasculares y estiramientos”.
A continuación vamos a mostrar lo que sería una propuesta de ejercicios saludables para el paciente con Condromalacia Rotuliana, respetando estos tres campos.
Tonificación
En Sala de musculación. Fortalecimiento de tren superior y faja abdominal (lumbares y abdominales) siguiendo métodos y sistemas utilizados por resto de población. Entrenamiento normalizado.
En el caso del tren inferior:

A. Máquina de cuadriceps. CUIDADO: No se empieza el ejercicio “desde abajo”, como lo hacen los demás usuarios del gimnasio. Se colocará la máquina para que el ejercicio empiece casi en la máxima extensión de rodilla. En ese momento: Contracción isométrica durante 15 segundos. 3 series por sesión. 1 minuto de recuperación entre series. Kilaje en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana. (Figura 4).

Figura 4 . Contracción isométrica de cuadriceps. El ejercicio comienza casi en la completa extensión

B. Máquina de cuadriceps. Se colocará la máquina en la misma posición que en el ejercicio anterior (figura 4). Habrá desplazamiento de 10º hasta la completa extensión. Al final de la misma, se rotará la rodilla hacia adentro para activar el vasto interno. 3 x12 repeticiones. 1 minuto de descanso entre series. Incremento de kilaje en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana.
C. Máquina de isquiotibiales (Figura 5). Realizar una flexión de rodilla de sólo 5º y contraer de forma isométrica. 3 x12 repeticiones. 1 minuto de descanso entre series. Incremento de kilaje en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana. Cuando se vaya encontrando bien, ganará 10º en la flexión.

Figura 5 . Contracción isométrica de isquiotibiales. El ejercicio comienza casi en la completa extensión
Nota: Es común que los deportistas con condromalacia utilicen un protector en la rodilla para la rótula (una especie de rodillera de neopreno con un orificio en el centro para descansar la rótula). Este tipo de protector es muy útil para andar, y también para entrenar la fuerza dentro del gimnasio. Un estudio realizado por Van Tiggelen et al. (2005) así lo demuestra. Dividió 167 militares belgas en grupo control –sin protector de rótula- y grupo experimental –con protector-, después de seis semanas de entrenamiento intenso, empezaron a aparecer problemas de rodilla en los sujetos que no usaron protectores. Por tanto, parece que el uso de estos protectores coloca la rótula en su sitio al mismo tiempo que se trabajan todo el resto de grupos musculares de su área.
Aeróbico
En piscina . Realizar largos en estilo crol y espaldas con pull entre las piernas (Figura 6). De esa manera no habrá flexión de rodillas, estará trabajando la musculatura de forma isométrica y conseguirá el objetivo prioritario de mejorar su resistencia y calidad cardio-pulmonar. Empezará con series de 25 metros, alternando los dos estilos antes mencionados, para ir pasando progresivamente a series más largas y mayor volumen de metros en cada entreno. En caso de contar con pulsómetro acuático, la intensidad del ejercicio no deberá superar nunca el 85% de la Frecuencia cardiaca máxima (López, 2007).

Figura 6 . Ejercicios de natación sin actuación del tren inferior
Flexibilidad
Ejercicios de flexibilidad de todos los músculos implicados en cada sesión de entrenamiento. Tanto cuando el entreno se realice en Sala de musculación como en Piscina. Si bien tendrán vital importancia los localizados en músculo femoral, isquiotibiales y cuadriceps; no habrá que olvidar los del tríceps sural, adductores, cuadrado lumbar y resto del cuerpo.
Es importante no olvidar que una descompensación entre flexibilidad de un agonista y su antagonista nos puede provocar asimetría de la espalda y consecuentemente desalineación de la rótula.
Los ejercicios de estiramiento los realizaremos al final de la sesión. Sin rebotes. Manteniendo la postura de 10 a 20 segundos. Si nos ayudan a estirar: mejor. Notaremos mejorías en menor tiempo.

Figura 7. Ejercicios genéricos de estiramiento
Entrenamiento libre
En el caso de que la rodilla haya ido fortaleciéndose y el cartílago posterior se haya ido regenerando por actuación farmacológica; el deportista podrá participar en actividades físicas que no estén relacionadas con la rehabilitación que antes hemos hablado.
Un factor importante es el descenso de peso a través del entrenamiento aeróbico en piscina. Esto va a provocar menor tensión en rótula. La dieta también tiene un papel muy importante en este proceso (Zhelyazkov, 2001).
Las actividades libres que puede hacer el sujeto, una vez que se encuentre mejor, y siempre que su médico lo vea conveniente pueden ser:
Andar, correr (por superficie blanda), montar en bicicleta (elevando un poco más el sillín para evitar excesiva flexión y utilizando desarrollos que le permitan pedalear sin mucho esfuerzo. En llano, evitando cuestas), golf, patinaje en línea… y todas aquellas actividades que no le supongan estrés y presión a la rótula.
Por otro lado habrá que huir de aquellas actividades que soliciten una actuación intensa del cuádriceps e isquiotibiales, y en las que hay cambios de dirección y/o frenadas bruscas: Fútbol-sala, baloncesto, esquí, squash, tenis, padel,… En el caso que el deportista con condromalacia decida practicar una de estas actividades, se aconseja que lo haga con la mínima frecuencia semanal, que continué con las actividades físicas que más arriba se han aconsejado para fortalecer la rodilla y que cese el deporte en cuanto que haya dolor (López Chicharro, 2006).
Como se ha dicho anteriormente, esto es sólo una propuesta que deberá ser adaptada por un profesional de la actividad física y/o la medicina deportiva a las características del paciente según su estado de forma, edad, otras patologías, etc… Pero que, en cualquier caso, abre posibilidades a una patología que, en muchos casos, desencadenaba en el abandono de la actividad física.
Bibliografía

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• Shahady, J. Edward and Petrizzi, Michael J. (2004). Medicina deportiva para entrenadores, preparadores y monitores . Ed: Octaedro.
  
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http://www.efdeportes.com/efd137/condromalacia-rotuliana.htm