Dr. Amilcar Fernández Pontillo *
Dr. Gustavo Douaihi Toledo **
Dra. Eucaris Vargas ***
* Especialista en Traumatología y Ortopedia. Clínica la Isabelica. Instituto de Especialidades Quirúrgicas “Los Mangos”. Docente Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
** Especialista en Traumatología y Ortopedia. Centro Médico Guerra Méndez, Instituto de Especialidades Quirúrgicas “Los Mangos”. Centro Clínico la Isabelica. Valencia, Venezuela.
*** Residente III año de Postgrado de Traumatología y Ortopedia Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Valencia, Venezuela.
Instituto de especialidades Quirúrgicas “Los Mangos”
Resumen
Osteolisis pélvica y Metalosis Severa por Luxación en artroplastia total de cadera. A propósito de un Caso Clínico.
Caso Clínico: Paciente Femenino de 36 años con reemplazo total de Cadera Primario no cementado de cadera Izquierda tipo Harris Galante Multi Lock, presentando dolor en cadera operada, limitación al movimiento y acortamiento clínico de 4 cm. En estudios Radiológicos demostró ubicación intra-pélvica de la cabeza femoral. Cirugía en donde se reseca masa blanda de aspecto negruzco de aproximadamente 10x8x4cm multilobulada de contenido heterogéneo, y se coloca reemplazo de revisión Modular de tallo largo. La Biopsia reporto: sin existen evidencias de malignidad y concluyó “fibrosis hialina severa, con inflamación SOBREAGREGADA y reacción gigantocelular a cuerpo extraño”. Conclusión: El aflojamiento del liner de polietileno y su posterior desplazamiento hacia fuera de la copa acetabular causó el contacto directo y fricción entre ambos componentes metálicos acelerando el proceso de metalosis y desgaste circunscrito de la copa acetabular.
Palabras Clave: Metalosis, Artroplastia, Cadera, Fracaso de implante, Luxación de Cadera.
Abstract
Severe pelvic osteolysis and Metalosis by dislocation in total hip arthroplasty. About a Case Report.
AMILCAR FERNANDEZ, MD. GUSTAVO DOUAIHI, MD. EUCARIS VARGAS, MD
Case: Feminine patient of 36 years carrying a not cemented Primary Hip replacement of Left hip type Harris Galante Multi lock, with pain in operated hip, total limitation to the movement and clinical shortening of 4 cm. The Radiological studies showed intra-pelvic location of the femoral head. On Surgery it was extracted a soft mass of blackish aspect of approximately 10x8x4cm of mix content. It was done a hip replacement revision with a modular long stem prothesis. The biopsy study reported: without exist of malignity evidences and it concluded "SEVERE HYALINE FIBROSIS, WITH INFLAMMATION AND A CELLULAR REACTION TO A PROMINENT STRANGE BODY”. Conclusion: The relaxation of liner of polyethylene and its later displacement towards outside the acetabular cup caused to the direct bonding and friction between both metallic components accelerating the metallosis process and wear away circumscribed of the acetabular component.
Key Words: Metallosis, Arthroplasty, Hip, Failure of implant, dislocation of the hip.
Introducción
Algunas complicaciones del reemplazo total de cadera están específicamente relacionadas con el procedimiento, otras son inherentes a cualquier acto quirúrgico mayor en pacientes ancianos. Las complicaciones como parálisis nerviosa, hemartrosis y trombo embolismo ocurren en etapas tempranas post-quirúrgicas. Aflojamiento, fallas de los componentes, osificación heterotópica, metalosis y osteolisis típicamente son complicaciones que ocurren años después del acto quirúrgico (1).
La osteolisis pélvica asociado a componentes acetabular no cementado ocurre del 1 al 46% de los pacientes a los 5-7 años de seguimiento. La variabilidad de la duración está relacionada con el diseño. Componentes acetabular con polietilenos muy delgados, incongruentes o liners con escasos soportes, y pobre fijación de los liners dentro del componente acetabular tienen altas tasas de osteolisis pélvica (1).
Se realizó estudio titulado Análisis de las causas de revisión quirúrgica en prótesis totales de cadera del tipo Etropal, reportando que el aflojamiento de los componentes se presentó en 12% (8% acetabular y 4% femoral) y desgaste de los componentes en 8%. En nuestra serie; con independencia de los fenómenos de reabsorción ósea, osteoporosis o fijación inicial insuficiente; somos de la opinión que las reacciones electrolíticas a punto de partida de la composición protésica constituyen la causa fundamental que conduce al aflojamiento pues en todos los casos se constató alteraciones de los tejidos circundantes a la prótesis del tipo identificado como “metalosis” o corrosión galvánica (2).
Se realizó un estudio prospectivo titulado “Zweymueller with metal-on-metal articulation: clinical, radiological and histological analysis of short-term results”, realizado en Orthopaedic Department General Hospital 'Agios Andreas' Patras, Greece. Con el seguimiento de 266 pacientes, a quienes se les colocaron 350 prótesis de Tercera generación Zweymueller-SL, con reemplazos articulares de caderas totales metal-metal. Se realizó reemplazos de revisión en 1,8% por aflojamiento séptico en 1,5% y errores técnicos 0,3%. Luxaciones en el post-operatorio temprano ocurrió en 0,6%. Osificación peri-articular se observó en 30%, No se evidenció metalosis Macroscópicamente, sin embargo se observo evidencias microscópicas en todas las caderas revisadas. Concluyendo que no existió mayores complicaciones del uso de prótesis con cabeza femoral metálica a las usadas con cabeza de cerámica (3).
Se presento un trabajo de investigación en la XXIX reunión anual de la Sociedad Española de Anatomía Patológica en la ciudad de Madrid titulado Enfermedad de polietileno y metalosis en el aflojamiento aséptico a largo plazo de artroplastias, realizado en el hospital de Requena (Valencia, España), dando como resultado que los tejidos peri protésicos muestran un prominente infiltrado inflamatorio constituido mayoritariamente por macrófagos, junto a partículas translúcidas y birrefringentes -en el caso del polietileno- y/o elementos opacos, en el caso del metal. Forman granulomas con células multinucleadas gigantes tipo cuerpo extraño. Conclusiones: La sinovitis y osteolisis causantes del fracaso aséptico de una osteosíntesis a largo plazo tiene un origen multifactorial. La calidad intrínseca de los materiales y la orientación adecuada de los componentes de la prótesis que permiten una buena distribución de las cargas, minimizan el número de partículas desprendidas, por lo que retrasan la reacción tisular y prolongan la duración de la prótesis (4).
En 2002, Evelyn May y Cols, publicaron “Metalosis por titanio. Diagnostico diferencial de masa de compartimiento iliopsoas. Caso clínico”. Se efectuó artroplastia total de cadera (ATC), instalándose prótesis de Titanio a paciente Femenina 52ª, consulta 11 años después por aumento de volumen de la extremidad inferior derecha asociado a masa palpable en fosa ilíaca ipsilateral que se estudia mediante ultrasonografía y tomografía computada (TC) Se efectúa biopsia guiada por ultrasonografía de la masa pelviana, cuyo resultado fue metalosis por Titanio (5).
En el 71th Meeting of American Academy of Orthopaedics Surgeon se presentó un trabajo titulado “Impingement Contributes to Backside Polyethylene Wear and Metallosis of Modular Acetabular Cups”, concluyendo que el impingement en la copa acetabular modular fue asociado con aumento del desgaste del polietileno, debido a los micro movimientos entre el liner de polietileno y a la interfase metálica favoreciendo la corrosión de los tornillos y de la copa acetabular (6).
Descripción del Caso Clínico
Paciente Femenino de 36 años de Edad, quien presenta como antecedente reemplazo total de Cadera Primario no cementado de cadera Izquierda tipo Harris Galante Multi Lock por fractura de cuello femoral y fractura de 1/3 medio de diáfisis de fémur Izquierdo donde colocaron placa DCP ancha de 12 orificios por accidente de tránsito hace 06 años, inicio su enfermedad actual hace 02 años cuando comenzó a presentar dolor en cadera operada y cojera a la marcha progresiva que limita movilidad a principios de este año, En la valoración clínica inicial se apreció acortamiento de miembro inferior izquierdo de 4 cm. Se realizaron los estudios radiológicos donde se demostró ascenso de componente femoral con pérdida de la relación entre componente acetabular y el femoral, ubicación intra-pélvica de la cabeza femoral y el acortamiento (Foto 1).
Foto 1.
Se le practicó cirugía en el mes de mayo del presente año, evidenciándose masa blanda de aspecto negruzco de aproximadamente 10x8x4cm multilobulada de contenido heterogéneo (Foto 2), se reseca en la totalidad extrayéndose en múltiples fragmentos y se expone el componente femoral sin la cabeza ya que la misma se encontraba horadando el componente acetabular desplazando al liner de polietileno y socavando la pelvis.
Foto 2.
Se retiraron los componentes femoral y acetabular observándose en defecto óseo de aproximadamente 3 centímetros de diámetro producido por la cabeza, se rellena con injerto óseo de banco de hueso (01 cabeza femoral) se decide colocar prótesis de revisión de la casa Piemca modular tallo largo no cementado y se fija el acetábulo con 3 tornillos comprimiendo el injerto óseo. (Foto 3) y se retiran tres tornillos proximales de la placa en diáfisis femoral por la longitud del vástago (Foto 4) (Foto 5)
Foto 3.
Foto 4.
Foto 5.
Se recolectó el material obtenido (Fotos 6 y 7) y fue enviado a estudio de Anatomía Patológica # B.-562-06 de Anatomía Patológica del Instituto de Especialidades Quirúrgicas los Mangos, Valencia, Venezuela, donde reportó que no existen evidencias de malignidad en el material examinado y concluyendo “fibrosis hialina severa, con inflamación sobreagregada y reacción gigantocelular a cuerpo extraño prominente, en vecindad de calcificaciones y focos incompletos de osificación”. Concluyendo que los hallazgos descritos son expresión de la llamada metalosis de los tejidos blandos periféricos a áreas donde previamente se ha implantado una prótesis articular.
Foto 6.
Foto 7.
Discusión
El Acero quirúrgico es en la actualidad muy raramente usado en reemplazos total de cadera. Las aleaciones de cromo-cobalto son más fuertes y más resistentes a la corrosión y que el acero quirúrgico. Para los Implantes articulares, estas aleaciones están compuestas por cobalto 30-60%, Cromo 20-30%, molibdeno 7-10% y cantidades variables de níquel. La aleación de Cromo cobalto es biocompatible sin embargo todos los componentes metálicos son citotóxicos en cierto grado. Debido a la alta resistencia al desgaste abrasivo de estos materiales, el número de partículas de desgaste permanecen bajas. Las prótesis a base de titanium se ha n popularizado en los diseños no cementadas, y aunque el titanium es biocompatible, es débil y se desgasta fácilmente, dando como resultado que el número de partículas son mayores desarrollándose clínicamente la metalosis en los tejidos bandos peri-protésicos muy rápidamente. Se ha estimado que el desgaste de los componentes de los implantes de cromo-cobalto se desgastan a una velocidad de 50 NM/año. Recientemente se ha diseñado implantes con superficies de corte de diamante y el desgaste contra el polietileno se ha reportado en 10 NM/año después de 5 millones de ciclos. En el futuro cercano los estudios de implantes con combinaciones de cerámica-cerámica, cerámica-metal, implantes con superficies con cortes de diamante y nuevo diseños de Polietileno disminuirán la producción de partículas y en consecuencia la enfermedad de los metales (7).
La penetración de la cabeza femoral en el polietileno acetabular se debe a una combinación de arrastre (“creeping”) y desgaste. Como consecuencia del arrastre, las tasas de penetración lineal tienden a ser más elevadas a corto que a largo plazo. Debido a que el arrastre disminuye exponencialmente con el paso del tiempo, se acepta generalmente que la mayor parte de la penetración lineal que tiene lugar después del primer o segundo año se debe al desgaste.
Tanto el polietileno con enlaces cruzados como los pares metal-metal y cerámica-cerámica han demostrado menores tasas de desgaste in vivo que los pares convencionales metal-polietileno. El grado de reducción del desgaste es prometedor, pero es posible que no pueda traducirse directamente en una mayor duración de la artroplastia total de cadera en todos los pacientes. Es necesario un seguimiento minucioso para demostrar una relación riesgo-beneficio favorable basada en la reducción de las intervenciones de revisión (Tabla 1). La utilización de estos materiales tiene beneficios y riesgos específicos que deberían tomarse en consideración en función del paciente concreto (8).
Tabla I. Material – Beneficios - Riesgos
Polietileno con enlaces cruzados
Beneficios: gran resistencia al desgaste, relativamente barato, múltiples opciones de diseño (reborde elevado, etc.)
Riesgos: reducción de otras propiedades del material (Posibilidad de fracaso catastrófico), bioactividad aumentada de las partículas de desgaste
Metal-metal
Beneficios: resistencia muy elevada al desgaste, favorece grandes diámetros (reducen el desgaste), experiencia in vivo prolongada
Riesgos: aumento de niveles de iones metálicos, hipersensibilidad retardada, carcinogénesis
Cerámica-cerámica
Beneficios: resistencia máxima al desgaste, no toxicidad, experiencia in vivo prolongada
Riesgos: sensible a la posición, astillamiento del componente acetabular, riesgo de fractura
Conclusión
El aflojamiento del liner de polietileno y su posterior desplazamiento hacia fuera de la copa acetabular causó el contacto directo y fricción entre ambos componentes metálicos acelerando el proceso de metalosis y desgaste circunscrito del modulo acetabular, perforando la pelvis e incrustando la cabeza femoral en el hueso iliaco.
Bibliografía
1.-) Canale T. Campbell’s Operative Orthopaedics. Libro electrónico. Volume One. Part III. Chapter 07. Ninth Edition. Ediciones Mosby. 1999.
2.-) Pereda C, Valdés R. Análisis de las causas de revisión quirúrgicas en las prótesis totales de cadera del tipo etropal. Revista electrónica www.Ilustrados.com Código ISPN de la Publicación: EEVpFlEyElILVYhaPM. Sección Salud y Medicina. 2006.
3.-) Korovessis P, Petsinis G, Repanti M. Zweymueller with metal-on-metal articulation: clinical, radiological and histological analysis of short-term results. Arch Orthop Trauma Surg. USA. Feb;123(1):5-11. 2003.
4.-) Sales MA, Ripio F, Soriano C, Pérez C. Enfermedad de polietileno y metalosis en el aflojamiento aséptico a largo plazo de artroplastias. XXIX Reunión Anual de la Sociedad Española Anatomía Patológica. Madrid. Febrero de 2006.
5.-) May E, O'Brien A, Liendo C, Ortiz C, López C. Metalosis por titanio. Diagnóstico diferencial de masa de compartimiento iliopsoas. Caso Clínico. Revista Chilena de Radiología. Volumen 8. Nº 4. Santiago de Chile. 2002.
6.-) Kligman M, Furman B, Wright T, Padgett D. Impingement contributes to backside polyethylene wear and metallosis of modular acetabular cups. 71th Meeting of American Academy of Orthopaedics Surgeon. San Francisco 2004.
7.-) Mckellop HA. “What are the local and systemic biologic reactions to wear debris?” Implant wear in total joint replacement. Biologic Issues. American Academy of Orthopaedics Surgeon. Page 61:70. 2001.
8.-) Heisel C, Silva M, Schmalzrie T. Bearing surface options for total hip replacement in young patients. Instructional Course Lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons - J.Bone and Joint Surg., 85: 1366-1379. 2003.
Fuente: http://www.portalesmedicos.com/
