Autor: Dr. Jorge Luis Mendieta Domínguez
Paciente de 37 años con antecedentes de diabetes mellitus, mal perforarte plantar y de haber sufrido varias caídas, que acude con un cuadro clínico que comenzó varios días antes, con dolor intenso en la región lumbar, con “tironamiento” e impotencias funcional de ambas piernas.
Presentación de un caso clínico: discitis por resonancia magnética por imágenes.
Dr. Jorge Luis Mendieta Domínguez. Especialista de 1er Grado en Imagenología.
Dra. Malien Hernández Valdés. Especialista de 1er Grado en Imagenología.
Centro Integral de Salud “Dr. Salvador Allende”. Municipio Baruta. Distrito Capital. República Bolivariana de Venezuela.
Resumen
Paciente de 37 años con antecedentes de diabetes mellitus, mal perforarte plantar y de haber sufrido varias caídas, que acude con un cuadro clínico que comenzó varios días antes, con dolor intenso en la región lumbar, con “tironamiento” e impotencias funcional de ambas piernas.
Acude a nuestro centro para realizarse Resonancia Magnética por Imágenes de Columna lumbosacra, encontrándose las siguientes alteraciones, en la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de columna lumbosacra, (secuencias T1 y T2 sagital, axial T2 y Tirm (supresión de grasa)- sagitales), donde visualizamos alteraciones en la intensidad de señales y morfología (disminuidos de altura) de los cuerpos vertebrales lumbares L4 y L5, con destrucción de los platillos vertebrales del espacio L4-L5, los cuales se muestran hipointensos en T1, ligeramente hiperintensos en T2 e hiperintensos en Tirm por edema medular óseo, mostrándose el disco intervertebral a este nivel ligeramente hipointenso y engrosado en secuencias T1, y en secuencias T2 y Tirm hipointenso con zonas hiperintensas.
El caso que hemos presentado tiene las características propias de la discitis. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de la patogenia, de los estudios de imagen y su diagnóstico diferencial.
Descriptores De CS:
Resonancia Magnética por Imágenes de columna cervical - Magnetic Resonance Imaging (IRM) of Lumbar Spine.
Imágenes isointensas, hipointensas e hiperintensas - Imágenes isointensas, hipointensas and hiperintensas.
Presentación de un caso: Discitis por Resonancia Magnética por Imágenes (RMI).
Paciente de 37 años con antecedentes de diabetes mellitus, mal perforarte plantar y de haber sufrido varias caídas, que acude con un cuadro clínico que comenzó varios días, con dolor intenso en la región lumbar, con “tironamiento” e impotencias funcional de ambas piernas.
Acude a nuestro centro para realizarse Resonancia Magnética por Imágenes de Columna lumbosacra, encontrándose las siguientes alteraciones en las secuencias realizadas.
Estudios imagenológicos.
Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) de columna lumbosacra secuencias T1 y T2 sagital, axial T2 y Tirm (supresión de grasa)- sagitales), donde visualizamos alteraciones en la intensidad de señales y morfología (disminuidos de altura) de los cuerpos vertebrales lumbares L4 y L5, con destrucción de los platillos vertebrales del espacio L4-L5, los cuales se muestran hipointensos en T1, ligeramente hiperintensos en T2 e hiperintensos en Tirm por edema medular óseo, mostrándose el disco intervertebral a este nivel ligeramente hipointenso y engrosado en secuencias T1, y en secuencias T2 y Tirm hipointenso con zonas hiperintensas.
Hay alteraciones en la intensidad de señales de las partes blandas lumbares bajas por edema.
Los discos intervertebrales presentan ligera disminución en la intensidad de señales a nivel del resto de los espacios intervertebrales del segmento lumbar por deshidratación discal.
Presencia de osteofitos anteriores y posteriores.
Estrechamiento del espacio intervertebral L4-L5.
Estrechamiento posterior del espacio intervertebral L5-S1.
Rectificación de la lordosis anatómica, sugerimos evaluar por radiografías simples de la columna lumbar.
Pequeña hernia intraesponjosa o nódulo de Schmorl en los platillos del espacio intervertebral L1-L2.
Ligero abombamiento anular del disco a nivel del espacio intervertebral L5-S1 que provoca borramiento de la grasa epidural anterior, ligera compresión anterior del saco dural y disminuye ambos agujeros de conjunción.
La intensidad de señales y morfología de la médula espinal a este nivel es normal.
Secuencias T2 axiales:
Mielografía:
Secuencias T1 sagitales:
Secuencias T2 sagitales:
Secuencias Tirm sagitales:
Comentario
El caso que hemos presentado tiene las características propias de la discitis. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos de la patogenia, de los estudios de imagen y su diagnóstico diferencial.
Discitis:
Inflamación de un disco intervertebral o espacio discal lo que puede producir erosión del disco. Hasta hace poco, la discitis se definía como una inflamación no bacteriana y se atribuía a procesos asépticos (ejemplo, reacción química a una sustancia inyectada). Sin embargo, estudios recientes aportan evidencias de que la infección puede ser quizás la causa inicial, pero probablemente no sea el promotor, de la mayoría de los casos de discitis. La discitis se ha diagnosticado en pacientes después de una discografía, mielografía, punción lumbar, inyección paravertebral y anestesia obstétrica epidural. La discitis que sigue a la quimionucleolisis (especialmente con quimopapaína) se atribuye por algunos a la reacción química y por la introducción de microorganismos por otros.
Las discitis o espondilodiscitis, término que por extensión incluye tanto las discitis aisladas como las espondilitis aisladas, tienen una incidencia difícil de precisar, pero que, en las últimas décadas, está teniendo un incremento importante; Las nuevas prácticas clínicas y quirúrgicas, el aumento de la edad media de la población, así como el incremento de casos de inmunodepresión, (SIDA, terapias inmunosupresoras para tumores o trasplantados, tratamiento corticoideo prolongado, otras situaciones de inmunodepresión) hacen que, aún siendo un problema poco común, haya que tenerse en cuenta ante todo caso de dolor de características inflamatorias y con alteraciones analíticas compatibles con infección.
El término espondilitis, o con mayor propiedad espondilodiscitis, indica un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso, del espacio intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes. La vía hematógena es la principal fuente de infección y los factores predisponentes más conocidos (entre otros), corresponden al abuso de drogas por vía intravenosa, alcoholismo, hemodiálisis, diabetes mellitus, edad avanzada e inmunodepresión. A pesar de su baja frecuencia, esta condición se caracteriza por su prolongada morbilidad, la posibilidad de desarrollar complicaciones neurológicas y en ocasiones la muerte. Las causas infecciosas de este cuadro, generalmente monomicrobiano, varían según el contexto epidemiológico predominando en casi todas las series Staphylococcus aureus.
Otras causas incluyen Mycobacterium tuberculosis, diferentes especies de enterobacterias, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, bacterias anaerobias y otros agentes muy infrecuentes como Actinomyces sp, Brucella sp y hongos. Dependiendo de la complejidad del estudio microbiológico, en aproximadamente un tercio de los casos no se logra establecer la causa etiológica. La aproximación clínica de estos pacientes requiere el uso de imágenes y la obtención de una muestra de tejido para cultivo y estudio histológico. Estos pacientes requieren tratamientos prolongados que pueden durar semanas y el uso de antibióticos parenterales o intervenciones quirúrgicas en una fracción variable de los pacientes. Sólo un reporte con una serie mayor de casos ha sido publicado en Chile y restringido sólo a casos de espondilodiscitis piógena. El propósito de esta publicación fue analizar la experiencia acumulada en una serie de casos observados en más de una década en nuestro hospital.
Estudio de imágenes.
Diferentes alternativas se encuentran disponibles para efectuar estudios de imágenes de los pacientes potencialmente afectados con espondilodiscitis. Estas alternativas incluyen los estudios cintigráficos, la radiografía convencional, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. Las ventajas comparativas entre ellas han sido delineadas en la literatura, pero su elección depende de la disponibilidad local y de la etapa en que se encuentra el paciente en su evolución.
En términos generales, la radiografía convencional tiene menor sensibilidad que las otras alternativas disponibles (65-85%) y sólo detecta cambios desde la tercera semana de evolución. Su especificidad es limitada y bordea el 60-70%. Las alternativas cintigráficas utilizan radioisótopos que son captados por el tejido óseo (complejos de fosfato marcados con Tc-99m), por células y procesos inflamatorios (Ga-67) o utilizan leucocitos marcados (In-111). La cintigrafía con compuestos fosforados marcados con Tc-99m es la más utilizada por su relativa ubicuidad. Se reconoce su alta sensibilidad, superior a 90% y su aplicación es independiente del tiempo de evolución de la enfermedad, sin embargo, su especificidad no supera a 60%.
Combinaciones de un estudio cintigráfico óseo con Tc-99m y Ga-67 han permitido alcanzar una sensibilidad y especificidad muy elevada (>90%). La experiencia con leucocitos marcados con In-111 señala resultados variables en sensibilidad (40 a 74%) aunque una alta especificidad. La cintigrafía es de gran importancia ante la sospecha de espondilodiscitis con pocos días de evolución. La tomografía axial computarizada (TAC) ofrece una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía convencional y permite evaluar con mayor precisión la existencia de colecciones, el grado de destrucción vertebral, otras complicaciones y además facilita la evaluación de la estabilidad de la columna. Su sensibilidad y especificidad es cercana o superior a 80-90%. La RNM está asociada a una especificidad y sensibilidad cercana a 100% y es considerada como la técnica de elección ante la sospecha de espondilodiscitis.
Los hallazgos de la discitis en la IRM se pueden resumir de la siguiente forma:
Además de las lesiones de edema (Hipointensidad en T1 de la médula ósea vertebral, e hiperintensidad en T2 con saturación grasa o STIR. Realce difuso tras la administración de contraste), se puede observar:
• Irregularidad y destrucción de la lámina terminal de los cuerpos vertebrales, con interrupción de la normal pérdida de señales de la cortical. Intensidad alta de señales en el disco en T2.
• Alteraciones en la altura del espacio intervertebral. Alta intensidad de señales en T2 y baja intensidad de señales en T1 dentro de los cuerpos vertebrales adyacentes. Realce difuso post gadolinio.
• Señal no homogénea en T1 y T2 en las partes blandas alrededor de la columna.
• Eventual compresión de la médula.
Diagnóstico diferencial:
1. Cambios degenerativos en los platillos: el disco suele estar deshidratado y los platillos adyacentes conservados, puede existir un realce mínimo, a menudo lineal. La médula ósea vertebral muestra un patrón degenerativo (cambios degenerativos tipo Modic I, II y III).
2. Tuberculosis vertebral: afecta fundamentalmente a la columna torácica y se produce un colapso vertebral, pueden existir cambios destructivos en los platillos. La diseminación de la infección es subligamentosa, produciendo abscesos disecantes paraespinales largos.
3. Artropatía espinal neuropática: Se produce como secuela de una lesión de la medula espinal.
4. Espondiloartropatía crónica por hemodiálisis: Se afecta fundamentalmente a columna cervical y se da en pacientes con historia de enfermedad renal y hemodiálisis.
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